居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：您好！根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对 老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。祝您健康长寿，万事如意！受访者姓名： 地址： 省 市 区 受访者电话： 访问员姓名： 访问编号： 访问时间： 月 日 时 本人及家庭状况A1、被访者性别：1、男 2、女A2、请问您年龄多大？ 岁。A3、您的受教育程度是：1、不识字 2、小学 3、初中 4、高中/中专 5、大专及以上A4、您（以前）的职业是: （多选题）1、农民 2、企业职工 3、教职工 4、医疗系统从业人员 5、政府机关人员 6、个体户 7、军人 8、无业人员 9、其他（请注明）_A5、您的居住方式: 1、单身独住 2、夫妇俩同住 3、与子女同住 4、夫妇俩与子女同住A6、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活 2、在本市不同小区生活 3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上 2、3000-4999元3、2500-2999元 4、2000-2499元5、1600-1999元 6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何？ 1、够用有余 2、大致够用 3、有些困难 4、十分困难A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月 元左右 2、几乎不给 3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要 2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了 2、没存 A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？1、够 2、不够 3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好 2、好 3、一般 4、差 5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理跳问A19题续问A18题2、需要别人适当帮助3、完全需要别人照顾A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有继续问A19-1题2、无跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压 2、心脏病/心脏病 3、中风 4、糖尿病 5、脑血管病 6、肾病 7、肝病 8、结核病 9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元 2、50-100元3、100-200元 4、200-300元5、300-500元 6、500元以上A21、您能承担这些医疗费吗？1、能 2、基本能 3、有一定的困难 4、不能A22、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险 2、公费医疗 3、商业保险医疗4、合作医疗 5、其它 6、没有保障A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:1、非常满意 2、比较满意 3、不满意 4、非常不满意 5、不知道A24、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“”问题毫不担心不担心一般比较担心非常担心1、没有生活来源12345 2、生病时没有钱治病12345 3、需要时没有人照料123454、社会治安123455、子女不孝12345 6、退/离休金不够养老123457、子女失业123458、交通安全12345居家养老服务要求B1、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有 2、没有 3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解 2、不了解跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好 2、一般 3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院 2、养老院 3、老年公寓 4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老 6、其它（请注明） B4、本小区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打 “”服务项目当地有用过需要1、上门做家务1232、上门护理1233、上门看病1234、聊天解闷1235、老年人服务热线1236、老年人饭桌送饭1237、陪同看病1238、帮助日常购物1239、康复治疗12310、法律援助123B5、如果本区为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、送饭上门 2、开办专供老年人吃饭的食堂 3、陪同购物 4、送货上门 5、陪同到银行存钱、取钱 6、有人帮洗澡 7、其它（请注明） B6、如果本区为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工 6、管道疏通 7、维修水电设施8、其它（请注明） B7、如果本区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院 2、建区里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体 6、理疗、按摩 7、上门打针、护理8、其它（请注明） B8、如果本区为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，小区内有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去 4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做） 6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要 5、难说B11、如果本区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果本区给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？ 元（可填写范围）B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。不过，作为交换，您过世以后这套房子的产权将属于保险公司或其它机构。请问，您赞同这种做法吗？1、完全赞同 2、比较赞同 3、不太赞同 4、不赞同 5、难说B14、如果本区开展以下文体活动，您对哪些活动比较有兴趣呢？可多选1、下棋 2、看书读报 3、唱戏曲 4、跳舞或保健操 5、打麻将6、打扑克 7、打气排球 8、打太极拳 9、打台球 10、打门球11、其它（请注明） 12、以上都不感兴趣B15、如果本区开办业余爱好兴趣班，您可能参加哪些班级呢？【可多选】1、电脑兴趣班 2、书法兴趣班 3、绘画兴趣班 4、舞蹈兴趣班5、戏曲、歌咏兴趣班 6、服装兴趣班 7、手工兴趣班 8、太极、保健操等兴趣班 10、其它（请注明） 11、以上都不感觉兴趣我们的调查结束了，再次谢谢您的支持与参与！6