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咳嗽、咳痰、咯血 北京协和医院 呼吸内科 第 一 节 咳嗽 咳嗽是一种保护性反射动作,通过咳嗽能达到: (1)阻止吸入异物,对气道有保护作用; (2)有助于分泌物排出体外。 刺激性因素:外来异物吸入,刺激性气体,支气 管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。 *吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和 支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。 咳嗽主要功能和机理: 咳嗽机理:咳嗽的受体存在于体内的许多部位: 外耳道,副鼻窦,咽部,鼻孔,喉部,气管支气 管树,心包,胸膜,膈肌和胃。 咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动 ,经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维 传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射,传出冲动经 喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和 其它呼吸肌引起咳嗽动作。 咳嗽主要功能和机理: 咳嗽的分类和原因 咳嗽分为急性或慢性,咳嗽超过 3 周为慢性 咳嗽。 急性咳嗽:为短暂的,最为常见的原因是普 通感冒。 慢性咳嗽:常见病因有哮喘、鼻后滴涕,鼻 窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核 和肺癌等。 急性咳嗽:最常见原因为病毒或细菌所 致的上呼吸道感染。 急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病 ,肺炎(尤其是老年人),充血性心衰,肺 栓塞或吸入异物。 咳嗽对老年人来说,特别应重视,如果患者 有血栓栓塞性疾病的危险因素,在出现急性 咳嗽时,应考虑到肺栓塞的可能性。 常见原因 (一) 常见原因(二) 慢性咳嗽:持续咳嗽超过三周以上。病因:鼻 后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流,慢支和“支扩 ”。 鼻后滴涕综合征(PND):病因:过敏、感染、环 境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。 哮喘:气道的慢性炎性过程。 除咳嗽外,还有间 断发作的喘憋和气短。肺功能:气流阻塞为可逆性 ,支气管激发试验为阳性。 咳嗽常由非特异性刺 激物(如冷空气、尘土、气味、烟等)所引起,夜 间咳嗽较重。 常见原因 (三) 胃食道返流:第三个常见原因。 GOR 与咳嗽关系密切,下食管的咳嗽感受器受返流 的胃酸刺激,反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反 流微量吸入气管所致。主诉烧心,返酸,返胃等; 钡餐造影显示钡返流到食道中段;食道 pH 监测数 值超过正常范围。 慢性支气管炎:定义:慢性咳嗽,咳痰特征的一 种疾病。咳嗽、咳痰至少每年 3 个月,连续 2 年 并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气 管炎:需除外 PND、哮喘、GOR,“支扩”,肺结 核及肺癌等。 常见原因 (四) 支气管扩张:咳嗽伴大量的脓性痰,每 24 小时 超过 30 ml,伴发热,咯血、不适、消瘦。胸部 HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。 血管紧张素转化酶抑制剂(ACE)诱发的咳嗽 :ACE 抑制剂(如:开搏通、依那普利等)可诱发 刺激性干咳,伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用 ,与剂量无关。常见药物是开搏通(captopil), 所有 ACE 抑制剂都有咳嗽的副作用。 常见原因常见原因( (五五) ) 支气管肺癌:首发症状咳嗽,或咳嗽性 质的改变,伴咯血或痰中带血,有呼吸困难 ,喘憋及胸痛,或肺炎等症状。 吸烟者常有慢性支气管炎,如患者出现咳 嗽性质的改变或咯血,应警惕。 查体:体重下降,衰弱和病侧肺呼吸音降低 。 胸部影象学:团块状阴影。纵隔和肺门淋巴 结肿大,肺不张,胸腔积液。 痰脱落细胞,纤维支气管镜检查有助于诊断 。 胸膜疾病:各种胸膜炎或受到刺激时可出 现咳嗽。 心血管疾病:左心功能不全伴肺淤血、肺 水肿,或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞 。 中枢神经因素:从皮层发出神经冲动至延 髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。 常见原因常见原因( (六六) ) (1)详细询问病史,包括咳 嗽的特征; (2)完整的体格检查; (3)对鼻、鼻窦、胸部和食 道作必要的实验室检查。 咳嗽诊断步骤 咳嗽病因诊断的第一步 注意病程、特征,时间、发生频度、时期、 发生在白天或夜间的时间; 干性咳嗽或湿性咳嗽,有无痰液; 有无咯血; 咳嗽减轻或加重的因素; 何种治疗可减轻咳嗽。 病 史 咳嗽的性质: 干咳:多提示急性咽喉炎,气管、支气 管炎,早期胸膜炎,轻度肺结核,肺间 质纤维化。 湿性咳嗽:多见于慢性咽炎,慢性气管 炎,肺炎、支气管扩张症,肺脓肿以及 空洞型肺结核。 问诊要点(一) 咳嗽出现的时间与规律: 发作性咳嗽:呼吸道异物,白日咳、肿块压 迫气管; 周期性咳嗽:慢性支气管炎,支气管扩张; 长期慢性咳嗽:慢性支气管炎,支气管哮喘 和肺结核等; 夜间咳嗽加剧:慢性左心功能不全,肺结核 病。 问诊要点(二) 问诊要点(三) 咳嗽时音调: 咳嗽声音呈金属调:纵隔肿瘤,主动脉瘤、 支气管肺癌直接压迫气管; 声音嘶哑:喉炎、声带炎症肿胀、喉癌,支 气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经 ; 无声或声音低微:极度衰竭、声带水肿或有 溃疡; 呛咳:多见于异物、液体吸入气道; 阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声:百日咳 。 问诊要点(四) 咳嗽伴随症状: 发热:呼吸道或肺部炎症; 流清涕、打喷嚏和鼻塞等:鼻后滴涕综合征( PND ); 呕吐:百日咳等; 多痰:支气管扩张,肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘; 胸痛:剧烈咳嗽所致,单侧胸痛为胸膜炎,肺炎; 体位变换时咳嗽:肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等; 伴呼吸困难:喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核 、大量胸腔积液、气胸; 喘鸣:支气管哮喘,心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内 异物; 咯痰或咯血:肺炎,支气管扩张,肺结核,肺癌; 烧心、返酸:胃食道返流。 咳嗽的程度: 轻咳:提示呼吸道和肺部病变轻; 剧烈性咳嗽:呼吸道和肺部有严重的病 变,慢性支气管炎急性加重期,肺脓肿 、重症肺炎、晚期中心性肺癌等; 长期剧烈持久的干咳:而体检时无哮鸣 音,可为某些哮喘患者的突出症状。 问诊要点(五) 咳嗽的合并症: 剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高,减少 静脉血回流,引起颅内一时性高压,可有咳嗽 性晕厥或头痛; 白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎 ,因剧烈咳嗽,通过咽迷走神经反射发生呕吐 ; 持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折,纵隔气肿, 使股疝、腹股沟斜疝病情加重。 咳嗽时服药史: 追问服用 ACE 抑制剂的病史。 查 体 耳、鼻和喉,有无鼻粘膜水肿,鼻后滴涕, 咽喉壁的卵石样改变,音哑; 胸部表现:呼吸音(注意与对侧比较),有 无附加音(干啰音、湿啰音、哮鸣音); 有无杵状指; 心血管系统:包括心率、心律和杂音。 注意痰的颜色和特征, 胸相:咳嗽3周以上者应摄胸像 鼻后滴涕综合征:副鼻窦相及过敏源检查 肺功能:气道阻塞,气道阻塞可逆性。如果 结果为阴性,可作支气管激发试验; 胃食道返流:应作食道钡餐造影;或 24 小 时的食道 pH 监测。 胸相异常,为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表 现,作痰液检查(抗酸染色,培养、涂片及 细胞学检查),必要时作纤支镜检查。 实验室检查 慢性支气管炎:支气管镜显示隆突慢性炎症。示 意图为支气管慢性炎症 急性支气管炎:支气管腔内炎症和分泌物;示意图 显示受累的气管和支气管 胸主动脉瘤压迫支气管 支气管肺癌:支气管镜显示管腔内新生物;示意图 示癌体与支气管和隆突的关系 支气管镜示左支气管腔内结核病变,胸部X线片表 现为左上肺空洞 左侧胸部X线胸片为支气管造影图,显示典型的支气管扩 张;支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。 支气管镜显示管腔内铁锈样痰,示意图显示右中叶实变。 支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液,为克雷伯肺 炎患者的典型痰液;胸部X线表现为右上肺炎。 支气管内为支原体肺炎的粘液样痰,左侧 示意图为支气管周围炎的表现。 右上叶肺脓肿,内有粘液样脓性痰。 严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物, 充满支气管管腔。 急性肺栓塞造成远端肺梗死,显示支气管管腔有血液, 出血来自肺梗死部位。 第 二 节 咳 痰 咯痰(expectoration): 借咳嗽动作将呼吸道 内病理性分泌物排出口腔外的病态现象 。 * 正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌 少量粘液,使呼吸道粘膜保持湿润。 咯痰原因: (1) 咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因 (微生物性、物理化学性、过敏性)使粘膜 或肺泡充血、水肿;毛细血管通透性增 高和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、 白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与粘液 、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产 物,一起混合成痰。 (2) 呼吸道感染和肺寄生虫病时,痰中可检 出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体 和阿米巴原虫等。 (3) 肺淤血和肺水肿时,因毛细血管通透性 增高,肺泡和小支气管内有不同程度的 浆液漏出,也会引起咯痰,肺水肿时咯 痰常呈粉红色泡沫状。 咳痰常见的病因: 咽、喉、气管急慢性炎症; 支气管炎,慢性支气管炎,支气管扩张 ,肺脓肿; 肺部炎症及肿瘤,病原微生物、化学物 质、物理因素或过敏等刺激气道所致; 心血管疾病。 咳痰常见原因 痰液性质(一) 痰液的性质:泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为 混合痰。痰的色泽和气味: (1)大量白色无粘液痰:“慢支”,支气管哮喘; (2)咯出支气管树样的粘液栓:哮喘、变态反应性 支气管肺曲菌病(ABPA); (3)黄色、绿色或棕褐色脓性痰:化脓性支气管炎 、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。 (4)脓血性痰:金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺 囊肿合并感染等; 痰液性质(二) (5)粉红色泡沫痰为急性左心衰所致肺水肿; (6)单纯血性痰可见于气管支气管炎症、肺 炎、支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等; (7)铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎; (8)果酱样痰常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿 从肺部破溃咯出的证据;清水样痰中伴有粉 皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征; (9)痰中带有固体组织可能是支气管肺癌组织 坏死破溃排出; 咳痰性质(三) (10)咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透支 气管壁而咯出; (11)黑色或灰色痰液:大量吸烟,煤尘肺、矽肺; (12)砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎(克雷伯杆菌 肺炎) (13)具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染, 恶臭 痰见于肺部厌氧菌感染; (14)支气管扩张和肺脓肿:痰液分层,上层为泡沫 ,中层为浆液或浆液脓性,下层为坏死性物资。 第 三 节 咯 血 咯血:咳嗽、咳痰、咽痒感, 血呈弱碱性。 有支气管和肺部疾病史。 呕血:恶心,血呈酸性,暗红或咖啡渣样, 可混有食物,有时有黑便。有食管、胃、十 二指肠、肝病病史等。 * 与口腔、鼻腔出血的鉴别,口腔溃疡,牙 龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血, 可误认为是咯血。 咯血与呕血鉴别 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结结核、支气管扩张扩张 、肺癌、肺 炎、肺脓肿脓肿 、心脏脏病等 消化道溃疡溃疡 、肝硬化、胃 黏膜病变变、胆道出血等 出血前症状喉部痒感、胸闷闷、咳嗽 上腹部不适、恶恶心、呕吐 出血方式咯出呕出、可为喷射状 血色鲜红棕黑、暗红或鲜红 血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱反应碱性酸性 黑便除非咽下,一般没有有,可为柏油样便 出血后痰性 状 常有血痰数日无痰 临床特点 1年龄 : 青壮年咯血多见于肺结核、支气 管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上 有长期吸烟者,要警惕肺癌。 2咯血量:每日咯血量 小量: 100m1, 中量:100一500m1, 大量: 500m1以上(或一次300一500m1) 大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张和 慢性肺脓肿,支气管肺癌咯血主要表现为 持续或间断痰中带血,少有大咯血。慢性 支气管炎咳嗽剧烈时,可偶有血性痰。 3咯血的颜色和性状 :
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