深刻汲取事故教训深刻汲取事故教训 全面加强全面加强HSEHSE管理管理 七七起典型事故案例分析起典型事故案例分析 集团公司集团公司HSEHSE委员会办公室委员会办公室 二二六年五月十九日六年五月十九日 各位领导：各位领导： 为深入贯彻落实中油集团公司油气田企业安全环保座谈会为深入贯彻落实中油集团公司油气田企业安全环保座谈会 议精神，认真汲取典型事故教训，全面加强议精神，认真汲取典型事故教训，全面加强HSEHSE管理，有效防范管理，有效防范 类似事故发生，按照会议安排，我对七起典型事故案例进行分类似事故发生，按照会议安排，我对七起典型事故案例进行分 析。析。 案例一案例一 塔里木塔中塔里木塔中823823井井喷事故案例分析井井喷事故案例分析 案例二案例二 辽河黄辽河黄26-3426-34井井喷着火事故案例分析井井喷着火事故案例分析 案例三案例三 西南西南“1.20” 1.20” 爆炸着火事故案例分析爆炸着火事故案例分析 案例四案例四 克拉克拉2 2气田气田 “ “6.3”6.3”爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析 案例五案例五 长庆长庆“330”330”一氧化碳中毒事故案例分一氧化碳中毒事故案例分 析析 案例六案例六 大庆大庆 “ “2.20”2.20”氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析 案例七案例七 大港大港 “ “10.12”10.12”硫化氢中毒事故案例分硫化氢中毒事故案例分 析析 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 案例一 塔里木塔中823井 井喷事故案例分析 一、基本情况一、基本情况 塔中塔中823823 塔中塔中823823井是塔中区块的重点勘探评价井，是井是塔中区块的重点勘探评价井，是20052005 年发现的我国第一个奥陶系礁滩相亿吨级油气田，资年发现的我国第一个奥陶系礁滩相亿吨级油气田，资 源量达源量达3.63.6亿吨。亿吨。 该井由胜利钻井公司该井由胜利钻井公司6013060130钻井队承钻，钻井队承钻，20052005年年1212 月月2626日日7 7时时1515分，在拆井口采油树作业过程中发生井喷分，在拆井口采油树作业过程中发生井喷 失控事故。失控事故。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 二、事故经过二、事故经过 该井进行裸眼试油射孔后，该井进行裸眼试油射孔后， 坐封隔器不成功，油、套管相互坐封隔器不成功，油、套管相互 连通，压力上升。决定进行压井连通，压力上升。决定进行压井 ，压井之后静止观察时，套压回，压井之后静止观察时，套压回 升。再次压井后升。再次压井后1010分钟拆井口采分钟拆井口采 油树。当吊开采油树约油树。当吊开采油树约2 2分钟左右分钟左右 ，井口井口有轻微外溢。于是抢接油有轻微外溢。于是抢接油 管变扣接头及旋塞，此时泥浆喷管变扣接头及旋塞，此时泥浆喷 出高度已达出高度已达2m2m左右，抢接失败。左右，抢接失败。 试油监督到现场后指挥重新抢装试油监督到现场后指挥重新抢装 采油树，再次失败，这时井口泥采油树，再次失败，这时井口泥 浆已喷出钻台面以上，最终导致浆已喷出钻台面以上，最终导致 井喷失控。井喷失控。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 1 1、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 在液柱压力没在液柱压力没 有平衡地层压力的有平衡地层压力的 情况下，进行拆井情况下，进行拆井 口作业，是导致井口作业，是导致井 喷失控事故的直接喷失控事故的直接 原因。原因。 2 2、间接原因、间接原因 uu违反了压井之后再观察违反了压井之后再观察8-128-12小时进行作小时进行作 业的技术指令。压井之后，只观察了业的技术指令。压井之后，只观察了1010分分 钟。钟。 uu违反了正反挤压井作业的指令，只进行违反了正反挤压井作业的指令，只进行 了反挤压井。了反挤压井。 uu作业前，没有将油管变扣接头与钻杆旋作业前，没有将油管变扣接头与钻杆旋 塞进行连接，延误了抢装井口时间。塞进行连接，延误了抢装井口时间。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 3 3、管理原因、管理原因 uu甲方现场监督人员在夜间进行换装井口高风险作业甲方现场监督人员在夜间进行换装井口高风险作业 时，没有到达现场。时，没有到达现场。 uu乙方没有按照规定，在进行换装井口高风险作业时乙方没有按照规定，在进行换装井口高风险作业时 ，通知甲方监督和技术部人员。，通知甲方监督和技术部人员。 uu现场没有制定硫化氢安全防护和应急措施，没有配现场没有制定硫化氢安全防护和应急措施，没有配 备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。备检测仪和呼吸器，在井喷时人员被迫逃离。 uu6013060130钻井队的技术人员是钻井队的技术人员是20042004年林业学院林业专年林业学院林业专 业毕业的，现场经验严重缺乏，导致出现复杂情况后业毕业的，现场经验严重缺乏，导致出现复杂情况后 ，现场得不到应有的技术支持。，现场得不到应有的技术支持。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 uu施工前必须将变扣接头与钻杆旋塞连接好。施工前必须将变扣接头与钻杆旋塞连接好。 uu起管柱前，必须要压稳地层。起管柱前，必须要压稳地层。 uu起管柱过程中，必须要按规定灌满压井液。起管柱过程中，必须要按规定灌满压井液。 uu拆装井口前，必须要按规定时间静止观察。拆装井口前，必须要按规定时间静止观察。 uu拆装井口过程中，必须快速连续作业。拆装井口过程中，必须快速连续作业。 uu在在“三高三高”地区作业，必须制定安全防护措地区作业，必须制定安全防护措 施和应急预案，配备气体检测仪和正压呼吸器施和应急预案，配备气体检测仪和正压呼吸器 。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 应汲取的教训：应汲取的教训： 案例二 辽河黄26-34井井喷 着火事故案例分析 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 一、基本情况一、基本情况 黄黄26-3426-34井是一口生井是一口生 产井，地质构造位于黄产井，地质构造位于黄5 5 井区，属低压油层。井区，属低压油层。 辽河石油勘探局兴隆辽河石油勘探局兴隆 工程技术处作业十五队承工程技术处作业十五队承 担该井的调层作业。担该井的调层作业。20062006 年年2 2月月4 4日日3 3时时0505分，测井分，测井 公司射孔公司射孔1616队进行电缆输队进行电缆输 送射孔作业施工时，发生送射孔作业施工时，发生 井喷失控着火事故。井喷失控着火事故。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 二、事故经过二、事故经过 该井射孔通知单注明射孔层位的油气该井射孔通知单注明射孔层位的油气 显示综合解释结果为油层及低压油层。显示综合解释结果为油层及低压油层。 射孔采用电缆输送方式，共射孔采用电缆输送方式，共7 7炮。炮。 20062006年年2 2月月4 4日日2 2时时5656分，当完成第一炮射分，当完成第一炮射 孔，电缆提出孔，电缆提出100100米时，发生井涌，随后米时，发生井涌，随后 进行剪切射孔电缆、抢关放炮闸门失败，进行剪切射孔电缆、抢关放炮闸门失败， 导致井喷失控，导致井喷失控，3 3时时5 5分左右井口着火。分左右井口着火。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 1 1、直接原因、直接原因 三、原因分析三、原因分析 uu射孔前没有按设计要求用卤水进行压射孔前没有按设计要求用卤水进行压 井作业。测井解释为低压油层，实际射井作业。测井解释为低压油层，实际射 开后为气层，致使液注压力没有平衡地开后为气层，致使液注压力没有平衡地 层压力，导致井喷。层压力，导致井喷。 uu剪切电缆延误时间，放炮闸门失效，剪切电缆延误时间，放炮闸门失效， 导致井喷失控。导致井喷失控。 uu井下地层含有天然气，现场没有安装井下地层含有天然气，现场没有安装 压井管线和放喷管线，造成井喷后井口压井管线和放喷管线，造成井喷后井口 着火。着火。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 2 2、 间接原因间接原因 uu射孔过程中没有专人观察井口，未能及射孔过程中没有专人观察井口，未能及 时发现井喷征兆。时发现井喷征兆。 uu电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。电缆钳不配套，剪切电缆延误时间。 uu放炮闸门失效，导致井口关闭失败。放炮闸门失效，导致井口关闭失败。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 3 3、管理原因、管理原因 uu作业队未执行施工前的申报批准制度；未建立作业作业队未执行施工前的申报批准制度；未建立作业 施工方案设计与分级审批程序；作业前没有进行风险施工方案设计与分级审批程序；作业前没有进行风险 识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。识别，没有制定有关的防范措施和应急措施。 uu安全监督人员配备不足，现场监督不到位，致使基安全监督人员配备不足，现场监督不到位，致使基 层作业队在未按照设计要求进行压井作业时，没有及层作业队在未按照设计要求进行压井作业时，没有及 时发现。时发现。 uu井控日常演练没有落到实处，实战性差，井喷初期井控日常演练没有落到实处，实战性差，井喷初期 延误时机，造成事故扩大。延误时机，造成事故扩大。 uu放炮闸门没有定期进行检测、试压。放炮闸门没有定期进行检测、试压。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 uu必须提高测井解释的准确性，对于已经开发必须提高测井解释的准确性，对于已经开发 的区块，要充分考虑到周遍注水井以及地层漏的区块，要充分考虑到周遍注水井以及地层漏 串产生的影响。串产生的影响。 uu必须合理选择射孔方式，对于高压层、气层必须合理选择射孔方式，对于高压层、气层 井以及探井应建议采取油管输送射孔。井以及探井应建议采取油管输送射孔。 uu电缆输送射孔或测井作业必须配备电缆剪切电缆输送射孔或测井作业必须配备电缆剪切 工具，并放置于便于操作的位置。工具，并放置于便于操作的位置。 uu电缆射孔作业必须安装防喷装置，并保证完电缆射孔作业必须安装防喷装置，并保证完 好有效。好有效。 uu钻井、井下、测井、射孔等施工作业必须做钻井、井下、测井、射孔等施工作业必须做 好坐岗观察液面工作。好坐岗观察液面工作。 井喷事故案例分析井喷事故案例分析 应汲取的教训：应汲取的教训： 案例三 西南“1.20” 爆炸着火事故案例分析 火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 一、基本情况一、基本情况 西南油气田分公司输气管理西南油气田分公司输气管理 处富加站位于四川省眉山市仁寿处富加站位于四川省眉山市仁寿 县富加镇，是集过滤、分离、调县富加镇，是集过滤、分离、调 压、计量、配气等为一体的综合压、计量、配气等为一体的综合 性输气站。性输气站。 20062006年年1 1月月2020日，在对威青、日，在对威青、 威成线场站进行适应性大修、改威成线场站进行适应性大修、改 造过程中，相继发生三次爆炸事造过程中，相继发生三次爆炸事 故，造成故，造成1010人死亡、人死亡、3 3人重伤，人重伤， 直接经济损失直接经济损失995995万元。万元。 火灾爆炸事故分析火灾爆炸事故分析 二、事故经过二、事故经过 该工程于该工程于20052005年年9 9月月1 1日开工日开工 ，1212月月1515日完工，并已完成停气日完工，并已完成停气 碰头、置换空气等工作。碰头、置换空气等工作。 20062006 年年1 1月月2020日日1212时时1717分，富加站至分，富加站至 文宫站方向距离工艺装置区约文宫站方向距离工艺装置区约6060 米处的威青线米处的威青线720720管线突然发管线突然发 生爆炸着火，紧接着在距离第一生爆炸着火，紧接着在距离第一 次爆炸点次爆炸点9.49.4米处发生第二次爆米处发生第二次爆 炸。炸。1212时时2020分左右，距工艺装置分左右，距工艺装置 区约区约6363米处，发生第三次爆炸。米处，发生第三次爆炸。 火