医 学 影 像 学 湖南中医药大学影像教研室 苏 祁 第二篇 骨 肌 系 统 疾 病 诊 断 骨与软组织肿瘤及肿瘤样病变 一、对骨肿瘤影像诊断的要求： 首先判断是否为骨肿瘤 鉴别良、恶性，是原发性还是转移性的 肿瘤的侵犯范围 推断肿瘤的组织学类型 良、恶性骨肿瘤鉴别良、恶性骨肿瘤鉴别 良 性 恶 性 生长情况 生长缓慢，不侵及邻近组织 ，但可引起压迫移位；无移位 生长迅速，易侵及邻近 组织、器官。可转移 局部骨质变化 呈膨胀性骨质破坏，与正常 骨界限清晰，边缘锐 利，骨 皮质变薄，膨胀，保持其连 续性 呈浸润性骨破坏，病变 区与正常骨界限模糊， 边缘不整 骨膜增生 一般无骨膜增生，病理骨折后 可有少量骨膜增生，骨膜新生 骨不被破坏 可出现不同形式的骨膜 增生且多不成熟，并可 被肿瘤侵犯破坏 周围软组织变 化 多无肿胀或肿块影，如有肿 块，其边缘清楚 长入软组织 形成肿块， 与周围组织 分界不清 良性骨肿瘤 1、骨巨细胞瘤 是起源于骨骼结缔组织之间充质的肿瘤。又称破骨细胞瘤 病理 巨细胞瘤分为良性、生长活跃和恶性。病理上约15%为恶 性。肿瘤多见于2040岁的青壮年期，大多在骨骺愈合后， 好发于股骨远端、胫骨近端及桡骨远湍 影像学表现 长骨干骺端囊性、膨胀性骨破坏区，呈偏心性生 长，病变直达骨性关节面下 轮廓常呈分叶状，皮质虽变薄，但尚完整。其 周 围无骨膜反应亦无瘤组织肿块 肿瘤呈一与正常骨分界明显的密度减低区，其 中 可见类似多房间隔的残留骨小梁，明显时可呈 “肥皂泡样”改变 恶性巨细胞瘤 、如果疼痛加剧； 、生长加快； 、多发骨皮质断裂； 、瘤与正常骨之间有斑点状骨质破坏或 有阳光放射状骨膜反应； 、原发分房大部分消失者应考虑为恶变。 2、骨囊肿 病理 主要见于儿童及青年，是一种发展很慢的良性肿瘤样病变。 多见于肱骨、股骨的近侧干骺端。随骨骼发育成长，囊肿与 骺软骨板渐远。囊肿大部分为单房性，亦可为多房性 临床 临床上一般无任何症状。大多数病例因轻微外伤发生病理骨 折时作X线检查才被发现 影像学表现 1. 单房性囊肿呈一个圆形或卵圆形界限清晰、密度 均匀的透亮区，其中无骨间隔。多房性者其中则可 见大的分房状现象，骨间隔大部分与长骨纵轴垂直 2. 病变以沿骨长轴发展为主，常有轻度膨胀，骨皮质 变薄，但不致破裂，亦无骨膜反应 3. 骨囊肿常引起病理骨折 骨肉瘤 病理 骨肉瘤在原发恶性骨肿瘤中最常见，主要见于1525岁 少年，男多于女约一倍。肿瘤部位多在长骨干骺端，以 股骨远端、胫骨近端及肱骨近端最常见。肿瘤主要组成 成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨 原发性恶性骨肿瘤 临床表现 疼痛和肿胀为常见的临床表现。开始时常呈间歇性隐痛， 迅速转为持续性剧痛，夜间尤甚 。局部扪诊压痛明显， 表面皮肤发热变红，伴有静脉怒张。化验检查碱性磷酸 酶增高并认为越高越恶性，常伴有肺部转移 影像学表现 1. 肿瘤骨：是诊断此肿瘤的重要征象 毛玻璃状瘤骨反映肿瘤生长活跃，恶性度高， 预后不好 象牙质样瘤骨反映肿瘤骨较成熟，分化好， 恶性度低 针 状 瘤 骨 反映肿瘤恶性度高 2.骨质破坏： 是肿瘤组织破坏正常骨质及破坏瘤骨的征象 筛孔状骨质破坏 虫蚀状骨质破坏 大片状溶骨破坏 3.骨膜反应： 层状、放射针状、垂直针状、骨膜三角 Codman 三角： 是肿瘤生长突破骨皮质时，其附近的骨膜增生特别迅速 形成，呈三角形。肿瘤向外突破时，三角形的骨膜底部 被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，即Codman 三角 4.软组织肿块 5.X线分型： 成骨型：恶性程度稍低，主要表现为肿瘤 区成骨现象 溶骨型：恶性程度高，以骨质破坏为主 混合型：最常见 转移性骨肿瘤 病因病理 转移瘤通常为多发性，但也可单发；最常见于骨盆、 脊柱及肋骨，在四肢好发于股骨及肱骨的近侧骨干 部分。常见肿瘤有肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌、 宫颈癌、消化道癌、肝癌等骨转移癌可分为溶骨性、 成骨性和混合性，以溶骨性最多见 骨内转移的来源及比例： 前列腺癌 84 乳 腺 癌 73 甲状腺癌 50 支气管肺癌 32.5 膀 胱 癌 26 临床表现 夜间疼痛 贫血，恶液质 本周氏蛋白阴性 碱性磷酸酶 影像学表现 多为溶骨型转移，成骨型的不多见，常见于前列腺癌 肿瘤边缘无硬化，在脊椎常压缩呈楔形改变，但椎间 隙正常而常引起附件破坏，并可引起软组织梭形肿胀 乳腺癌病人根治术后可在3-6年甚至10年又发生转移， 肿瘤转移在肋骨的常呈肥皂泡样改变 转移性肿瘤很少有骨膜反应，这是转移肿瘤与 其它疾病不同的要点 40-50岁以上的患者呈恶性骨肿瘤征象，应多考 虑转移瘤 一、脂肪瘤 是一种由成熟脂肪细胞构成的良性肿瘤，可发生于含有 脂肪组织的全身任何部位，但多见于颈、肩、背、臀及 肢体的皮下组织和腹膜后 1病理 脂肪瘤常有一薄层纤维包膜，呈扁平或分叶状，边缘 清楚，质软 软组织肿瘤 X线表现： 边缘规整、清楚的低密度区，多呈圆或卵圆形，随 肌肉收缩其形态可发生改变。大小不等，肿瘤越 大，透光度相对越强。呈浸润性生长者，其边缘多 显示不清。 代谢性骨病 Vit D缺乏性佝偻病 病因病理 佝偻病是在婴儿和儿童期，由于缺乏Vit D钙、磷代谢障 碍骨样组织钙化不良骨质软化 Vit D的来源是食物和阳光。阳光中的紫外线能使人体皮肤 或皮下的胆固醇原基变为羟基维生素 D3，然后在肝脏中形 成25OH维生素D3，再在肾脏中转化成为1，25OH维生 素D3，为有活性的Vit D 临床表现 患儿四肢常软弱无力，腹壁膨隆，头颅呈方形,压之有 乒乓球感。胸壁两侧有沟状凹入，胸廓呈“鸡胸”畸形， 胸骨两旁肋端呈串珠状突起，双下肢呈“O”形、“X” 弯 曲畸形 影像学表现 佝楼病的特殊X线表现位于生长期骨组织形成最活跃的 干骺端，最常见的检查部位为尺、桡骨远端 1.骨质软化、变形 2.干骺端变化： 临时钙化带不规则、模糊、变薄以至消失 干骺端向外展开而增宽，或形成侧刺 干骺端中央区脱钙呈杯口状凹陷，边缘刺状骨 影形成，呈毛刷状 骨骺与干骺端距离增大（骺板软骨增生，肥大 不骨化） 佝偻病。尺桡骨远侧 干骺端增宽，边缘不 规则模糊，呈杯口状 凹陷，骨骺轮廓模糊 不清 生长板变宽 3.愈合改变： 临时钙化带出现，杯口状、毛刷状改变减轻消失，密度 增高； 干骺距离恢复正常，但干骺端外展增宽现象要持续较长 时期才能消失； 长骨的弯曲畸形在佝偻病痊愈后仍可长期存在 内分泌性骨病 垂体疾患 亢进（生长素分泌过多）：成人-肢 前叶功能 端肥大症，儿童-巨人症 低下：垂体性侏儒及席汉氏综合征 一、巨人症与肢端肥大症 病因病理 是由脑垂体前叶嗜酸性细胞腺瘤或增生，或单纯功能亢 进引起垂体分泌生长激素的功能亢进所致。如发生在骨 骼愈合之前，则成为巨人症；如发生在愈合之后，则成 为肢端肥大症。后者具有骨骼和软组织的增生和肥大， 主要表现在颜面的突出部位和四肢的末端等处 临床表现 肢端肥大症主要表现为手足粗大，颜面皮肤粗厚，耳、鼻 、唇、舌肥大，前额眉弓隆起，颧骨突出，下颌部伸 长，面容丑陋。发音低沉而粗大等内分泌功能失调的现 象。脊背常后突。常有糖尿病的症群。 影像学表现 1.头颅： 颅骨内、外板增厚，外形变大，前后径增长。枕骨粗隆明 显增大，可呈钩状 单纯脑垂体功能亢进，蝶鞍可无改变。如因肿瘤引起，则 蝶鞍扩大，骨壁受压变薄但不易消失； 鼻窦及乳突气化显著 ，主要是额窦过度发育与膨胀扩大， 并前突 眼眶眉嵴突出，下颌支伸长，下颌角增大 肢端肥大症。颅骨内外板 及板障均增厚，枕外粗隆 呈钩状突起，蝶鞍明显扩 大膨隆。下颌骨伸长，鼻 窦过度气化 2、手足： 如病变影响到指、趾间，则每一节骨的软组织轻度增生和 多节骨的增生，使手外观粗大，手指变长。指、趾骨末节 爪粗隆呈矛状骨刺增生，主要由松质骨构成 3、巨人症表现为全身骨骼均匀性增长、变粗，骨骺愈合及 二次骨化中心出现延迟 肢端肥大症。手、 足骨干变粗，指、 趾和掌骨的两端 均增大，皮质增 厚，有棘样突起 爪粗隆过度生长 与棘样突起 额窦过度气化 类风湿性关节炎 RA是一慢性全身性自身免疫性疾病，以对称性侵犯手足小 关节为特征。多见于中年妇女 临床与病理 主要病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症。初期以渗出 为主，随后滑膜血管翳形成，并侵蚀软骨及骨等关节结构 临床上： 早期对称性侵犯周围关节，以手(足)小关节为主，表现为 手指关节梭形肿胀、疼痛。 晚期由于腕指等关节的滑膜炎侵蚀骨质并使韧带拉长和撕 裂，表现为多关节畸形，如手指“尺侧偏移”畸形，并 常伴有肌肉萎缩。 实验室检查：类风湿因子阳性，血沉加快等 X线表现： 1.早期关节周围软组织呈梭形肿胀，关节端的 骨质常明显稀疏，关节间隙一般尚无明显改 变 2.其后，关节面出现细小骨腐蚀，在软骨下出 现细小囊性破坏区，一般先从关节边缘开始 典型的裸区侵蚀 鹅颈样畸形 3. 中期为进行性关节软骨破坏，表现为关节间隙 逐变窄，软骨下囊性变增大并破向关节腔 4. 晚期，关节周围软组织及附近肌肉萎缩，关节 产生屈曲、半脱位变形和纤维性关节强直和骨 性强直，两手手指可向尺侧倾斜 谢 谢！