腰椎管狭窄症 成因与对策 谭 军 长征医院骨科 第二军医大学 三关节复合体 The Three-Joint Complex 腰椎管形态学演变 骨性椎管-纤维椎管 腰椎管正常解剖 n中央部分 -中央椎管 n两个侧方部分 -神经根管 n后方部分 腰椎管内容物 n马尾神经根 n硬膜囊是脑膜的延续部 n硬膜囊的内侧被蛛网膜所包绕 n充满脑脊液,其中脊髓,马尾神经根和蛛网膜下 血管呈游离状态 n硬膜囊在椎间孔水平附着于脊柱 n蛛网膜终止于背根结的内侧缘 内容物是活动的 n通过一些重要的韧带(例如,霍夫曼韧带) 和膜节段地附着脊柱上 硬膜囊特点 n硬膜囊是一中等程度的弹性物质 n囊内压力上升,不明显的扩张 n其耐压程度较小,对马尾神经的保护能力 有限. 节段动脉 n节段动脉到达椎间孔时分为三支 n前支，分布于后腹壁和腰神经丛 n后支，分布于小关节和椎旁肌肉 n中间支供应椎管内容物。 中间支 n在背根节水平加入神经根，经常再分支 为腹侧支，背侧支和脊髓冠状动脉。脊 髓冠状动脉又称为脊髓的滋养动脉。 VEIN PLEX n硬膜囊外静脉通常分为前后两部分 n椎体后方的静脉丛 n后部较小出现率少 n系统,血管及血管窦可迅速充盈或排空 背根节 n无脑脊膜包绕的神经组织成为脊神经。 脊神经与周围神经 n可被全部，部分或没有脑脊液包绕 n背根节可以作为一个区别于神经根和脊 神经的特殊部分 神经根管 n管道结构 n神经根从硬膜囊发出到进入椎间孔 n包括两部分 关节下部 侧隐窝 椎间孔 n骨纤维结构 n两个椎体和椎间盘构成 n内口和外口 神经根 n接近椎间孔时， 根袖更紧地包绕神经根，神 经根周围脑脊液和蛛网膜下腔进一步减小。神 经根压迫性损害可导致神经根内毛细血管通透 性的增加，有可能形成水肿，神经内压增高， 神经营养物质的输送障碍，较马尾神经根此处 为软组织紧密围绕的神经根更有可能陷入恶性 循环中。背根节内含感觉神经细胞体，也为背 根节外膜所紧密包绕，有易于水肿的可能。 神经根的血供系统 n神经根的血供系统由远段的中央支的和近段的 脊髓冠状动脉构成。由于由髓内血管构成网络 ，称为马尾的内部血供系统。神经根的远端末 梢在背根节处形成背根节脉管丛。这些血管沿 神经根鞘的外层走行，被称为软膜上组织。来 自远近两端的血管在神经根内三分之一处吻合 。吻合区血管分布较少，被认为是神经根的易 损区，但意见尚不统一。 黄韧带关节囊复合体的分布 动态的神经血管受压 n椎管在屈曲位扩大而仰伸位缩小 n屈曲位时椎板分离,椎板间隙扩大,使黄韧带拉 长变薄,同时椎间盘纤维环的后半部分也被拉 长,这些变化导致了椎管矢状径的增大 n而在仰伸位,则相反,黄韧缩短,并邹折带突向 椎管,椎间盘纤维环也后突导致椎间盘水平椎 管矢状径减小 代偿空间 n有较大的代偿空间,仰伸位神经可不受压 而无临床表现 n代偿空间小,因椎管狭窄业已受压的神经 和硬膜囊将进一步受压 动态变化 n硬膜囊在椎间隙水平受限 n常伴随椎体水平的硬膜囊扩张 n在神经根管,关节突相对滑动 旋转影响神经根管的关节下区 n椎体相对旋转,椎体向后位移 n张力侧椎间盘向后膨出 n根管变狭,神经根可受压 运动节段矢状面的动态改变 n非常明显的 n主要由椎间盘膨出程度,黄韧带厚度及内 折程度引起的 n旋转主要影响神经根管,有软组织改变和 椎体位移引起. 关节镜下侧隐窝的动态改变 稳定性的维系 腰椎管狭窄症病理学 退行性改变与腰椎管狭窄 n退行性在腰椎活动节段产生 n与椎管狭窄有关 n椎间隙高度减小 n间盘向椎管膨出 n黄韧带增厚,内摺进一步时空间减小 n小关节退变肥大 小关节的退行性改变 n不仅存在增生 n重新塑形表现 (在矢状径的增加,可能尚有横径的增加) n异常的平面可能由异常的椎体滑动引起 n重新塑形可能代表了一种代偿机制 上关节突的退行性改变 n神经根管的狭窄 n轻度的狭窄- n明显的增生和小关节内侧缘突出,中央椎 管将受累压迫硬膜囊. 发育性合并退行性椎管狭窄 n椎管内容物受压发生在椎间盘平面,只有 在此平面周围的解剖结构才有退行性改 变的过程 n椎体后壁椎管虽可发生狭窄,但不足引起 对神经结构的压迫. 椎间隙水平 n椎间盘膨出 n黄韧带明显增厚 n上小关节增生 退行性滑脱 n椎板前移受压成为楔形 n间盘纤维环椎管矢状径增加 n椎间孔狭窄 n根管狭窄 硬膜囊将受累 n受压并向侧方扩大 n与关节突内侧缘相接触 运动节段旋转畸形 n上位关节突可能是松驰的 n向下移位压迫神经根 n狭窄不仅来源于骨性狭窄，也可来自于 黄韧带和关节囊。 腰体后骨刺 n压迫神经在椎间孔处应被切除 n最好的方法是切开椎间隙，从下刮除腰 体以造成一个间隙，将骨辞向椎体嵌压 使之平整。 腰椎管狭窄症类型 n中央椎管狭窄 n椎间孔区域椎管狭窄 n侧隐窝椎管狭窄 腰椎管狭窄症原因 n先天性 n获得性 n创伤性 n新生物 n其他原因 中央椎管狭窄 n先天性 n椎间盘突出症 n椎体后缘骨赘 椎间孔区域椎管狭窄 n椎间盘突出症 n椎体后缘骨赘 n小关节退行性变 n中央型椎管狭窄 n经常伴有 n侧方部分的狭窄 腰椎管狭窄症与马尾综合征 n腰椎管内马尾 神经根受累 腰椎管狭窄症的X线片分析 Plain Film Analysis of Spinal Stenosis nCT，MRI使X线片贬值 nX线片是脊柱外科的首选影像学检查 n加速诊断速度，指导避免其他检查 n起码可鉴别异常来自骨性以及软组织 X线片分析 Plain Film Analysis n标准投照 nAP nLATERAL n450 OBLIQUE nDYNAMIC nSPOT VIEW X线片之缺陷与CT之优势 n侧隐窝椎管狭窄 n小关节退行性变 腰椎管狭窄症的X线片分析 Plain Film Analysis of Spinal Stenosis n标准投照 nAP nLATERAL n450 OBLIQUE nDYNAMIC nSPOT VIEW 腰椎管狭窄症的X线片分析 腰椎管狭窄症的X线片分析 腰椎管狭窄症的X线片分析 腰椎管狭窄症的X线片分析 腰椎管狭窄症的CT分析 腰椎管狭窄症的CT分析 腰椎管狭窄症的CT分析 腰椎管狭窄症的CT分析 腰椎管造影 腰椎管造影 腰椎管造影 治疗原则 n确切之狭窄部位的空间扩大 n减压之成果的维持 n兼顾静态与动态的减压 n处理内固定与骨性融合关系 确认椎弓根 n可确认神经根 n神经根可被卡压于椎弓根的内侧面 n椎弓根头端即间盘水平靠近神经根的肩 部牵拉神经根较在椎弓根处更安全 熟悉解剖 n如神经根张力较大应避免因牵拉而损 伤之 n关键：了解椎弓根在腰椎中的位置 是防止神经根损伤的最起码和最重要的 打开隐隐窝 n辨认椎弓根和沿椎弓根内侧壁走行进入 椎间孔的神经根 手术方式的讨论