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肩关节周围炎 The Frozen Shoulder Scapulohumeral Periarthritis 安医大二附院 康复医学科 刘 奕 肩关节周围炎 一、概述 定义:指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而 引起的慢性无菌性炎症,并致关节内外粘连的一种 疾病。以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩 为主要临床表现。 五十肩、“肩凝症”、“冻结肩” 女性稍高于男性 ,单侧多见。 v肩关节是人体全身各关节中活动 范围最大的关节。其关节囊较松 驰,关节的稳定性大部分靠关节 周围的肌肉、肌健和韧带的力量 来维持。由于肌腱本身的血液供 应较差,而且随着年龄的增长而 发生退行性改变,加之肩关节在 生活中活动比较频繁,周围软组 织经常受到来自各方面的磨擦挤 压,故而易发生慢性劳损。 主要是使肩关节外展,其 前部肌纤维收缩可使肩关 节前屈并略旋内;后部肌 纤维收缩可使肩关节后伸 并略旋外 肱二头肌长头起于肩胛骨盂上 粗隆,短头起于肩胛骨喙突 肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这 四块肌肉,因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部 ,又叫肩胛旋转袖,对肩部的功能和稳定起着极 其重要的作用,要了解肩部的疾病就首先必须熟 知肩袖的解剖及其功能。 v 冈上肌位于斜方肌深面,起自肩胛骨的冈 上窝,肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方 ,跨越肩关节,止于肱骨大结节的上部。 其功能是固定肱骨头与肩盂,使肩关节 外展、上举,活动频繁;又是肩部肌肉收 缩力量的交汇点,冈上肌肌纤维细长且跨 度大,运动中易受损。 喙肩韧带连结于 喙突与肩峰之间 ,形成喙肩弓架 于肩关节上方, 可防止肱骨头向 内上方脱位。 v冈下肌位于冈下窝内,肌肉的一部分被三角 肌和斜方肌遮盖,此肌起自冈下窝,肌束向 外经过肩关节的后面,止于肱骨大结节中部 。作用是使肩关节旋外。 v小圆肌位于冈下肌的下方,起自肩胛骨外 侧缘的上2/3的背侧面,止于肱骨大结节 的下部。 作用:使肩关节旋外。 v肩胛下肌扁且广阔,邻近前锯肌,起自肩胛下 窝,肌束向外上,经肩关节的前方,止于肱骨 小结节。作用是使肩胛关节内收和旋内。 肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关 节的前方、上方和后方时,与关节囊紧贴,且尚 有许多腱纤维编入关节囊壁,所以肩袖肌群的收 缩对稳定肩关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱 骨,有协助三角肌外展肩关节的功能。 冈上肌收缩时,使肩 关节外展、上举 冈下肌和小圆肌收缩 时,使肩关节外旋 肩胛下肌收缩时,使 肩关节内收和旋内 盂小头大 二、肩周炎的解剖生理 v肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围, 其中包括: v肌和肌腱:可分两层。外层为三角肌,内层为 冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及 其联合肌腱。联合肌腱和关节囊紧密相连,附着 于肱骨上端如袖套状,称为肩袖或旋转肩袖。肩 袖是肩关节活动时受力最大的结构之一,易于损 伤。 肱二头肌长头腱起于关节盂上方,经肱骨结节 间沟的骨纤维隧道,此段是炎症好发之处。肱二 头肌短头起于喙突,经肱盂关节内前方到上臂, 受炎症影响后肌肉痉挛,影响肩外展、后伸。 v滑囊:有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下 滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱 二头肌短腱相互影响。 v关节囊:肱盂关节囊大多松弛,肩关节活动范 围很大故易受伤。上述结构的慢性损伤主要表现 为增生、粗糙及关节内外黏连,从而产生疼痛和 功能受限。后期黏连变得非常紧密,甚至与骨膜 黏连,此时疼痛消失,但功能障碍却难以消失。 三、病因病理 引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关: 1.肩部原因 本病大多发生在40岁以上中老年人,软组织退行病变, 对各种外力的承受能力减弱是基本因素; 肩周炎 长期过度活动,姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要 的激发因; 上肢外伤后肩部固定过久,肩周组织继发萎缩、粘连。 肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 2.肩外因素 颈椎病,心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛,因原发 病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶 ,转变为真正的肩周炎。 主要病理改变 v急性期表现为关节滑膜水肿。炎性浸润,组织液 渗出,肩部软组织痉挛、挛缩,局部血液、淋巴 液循环不畅,组织代谢障碍。 v又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多, 肌腱细而长,自身血供较差,随年龄增长,常发 生退行性改变而发生本病。 病理分期症状 本病病程较长,根据病理过程,可分为急性期、 粘连期和缓解期三个阶段 (1)急性期:又称早期,病期约1036周。初起为 肩部酸楚、疼痛,压痛范围广泛,多突然发生, 夜间加重,肩臂活动因疼痛而受限,局部喜温怕 冷,疼痛可向背部扩散,关节自主活动受限,梳 头、穿衣伸袖均感困难,偶尔因碰撞或活动而剧 痛难忍,伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主 要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉 挛,但肩关节被动活动尚可。 (2)粘连期(冻结期):病期约412个 月。急性疼痛期已过,疼痛可有所减轻,但 由于软组织变性、挛缩,发生纤维性粘连性 “冻肩”,因而关节活动明显受限,若作被 动外展与前屈运动时,同侧肩胛骨随之牵动 ,出现“扛肩”现象。 (3)缓解期:有两种趋向;通过治疗,肩部 疼痛消减,肩关节的挛缩与粘连逐渐解除, 功能恢复;部分患者未经有效治疗或怕痛不 敢进行功能锻练,致使肩关节周围肌肉萎缩 ,韧带挛缩、钙化,软组织广泛粘连,关节 部分或完全“冻结”。活动范围更小,甚至 僵化,此时痛反不明显。 四、诊断 v(一)临床症状 1、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史 2、肩部疼痛 v初期常感肩部疼痛,疼痛可急性发作,多呈慢性常 因劳累和天气变化后诱发 v初期疼痛呈阵发性,后期逐渐发展为持续性,并逐 步加重,昼轻夜重,甚至不能安寐 v肩部受牵拉或碰撞后,可引起剧烈疼痛 v疼痛可向颈部或肘部扩散 3、功能障碍 v肩关节各向功能均可受限 v早期多因疼痛,后期多因广泛粘连 v外展、内旋、后伸功能受限明显 v出现“扛肩”现象 v严重者肘关节功能亦受限,屈肘不能摸及对侧肩部 ,难以完成梳头、洗脸等动作 v后期,肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩, 肩关节活动严重受限,疼痛减轻。 疼 痛 程 度 病 程 时间(6月) (二)临床与实验室检查 v压痛点(肩周炎的压痛点往往在肌肉的起点或止 点,即肌腹与肌腱或肌膜的联结处附近,或者在 肌或肌腱常与骨突摩擦的部位。) 压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间 沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌,冈上、下肌 及三角肌萎缩。 v肩关节功能检查:两侧对比原则 1.主动活动 被动活动 2.肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋 、环转 检查可见肩部活动明显受限,可用摸口及摸背两个常用 动作判定。 v 1摸口试验: 正常手在肩外展上举时,中指尖可触至 对侧口角。根据受限可分为:轻度,仅触及对侧耳翼; 中度,仅触到顶枕部;重度,达不到顶枕部。 v 2摸背试验或摸肩胛:为肩内收、内旋动作,正常中指 尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90, 中指能过背中线;中度受限者达不到背中线;重者仅能 过同侧腋后线。 v 实验室检查 v X线检查,早期阴性,日久可显示骨质疏松,偶有肩袖 钙化;大结节处钙盐沉着,关节间隙变窄/增宽。 五、诊断依据 v1、多发生于中老年人,慢性起病或明显外 伤史。 v2、肩部酸痛、钝痛,一般不能诉出关节痛 的固定部位,严重时可放射到同侧上臂, 夜痛明显,后期疼痛可减轻。 v3、肩关节主、被动活动均受限,以外展、 上举及内旋为主,但拉锯运动时不痛。 v4、肩峰外、肱骨结节间沟、肩峰及肩峰后 起码有一处以上压痛,后期伴三角肌萎缩 ,无关节冲击痛。 六、鉴别诊断 最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肱二头肌长 头肌腱腱鞘炎”、“肩袖损伤”、 “颈椎病”、 “关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”等 ,上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。 肱二头肌长头肌腱腱鞘炎:当上肢于外展位屈伸 肘关节时,肌腱在沟内不断摩擦受伤,肱二头肌 长头肌腱易被磨损,长期磨擦或过度活动引起腱 鞘充血,水肿增厚,导致粘连和肌腱退变,产生 症状,主动运动功能差,但被动运动可。 肩袖损伤 有研究发现,在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中,肩袖损伤 的比例高达60%,其发病率远远高于肩周炎。 机制:可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。 急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑,被外力牵扯等, 如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客,突然遭遇急刹车,就有可 能造成肩袖损伤。 慢性劳损伤常见于60岁以上的老人;另外,在长期从事网球、 棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较 多见。(疼痛弧:60-120) 肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛,损伤严重的患肩因为 无力,需要对侧手帮助才能完成上抬动作。 l如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行 牵拉,可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大,加重伤情。 七、康复评定 (一)肩关节活动度的评定 肩关节的活动度评定采用量角器测量患 者肩关节的屈、伸、外展、内旋和外旋 等活动度。 正常肩关节的活动度:前屈0180 ,后伸050,外展0180,内 旋80,外旋30。 vBrunnstrom评估分级: v0分:关节无运动; 1分:关节运动达正常活动范围的14; 2分:关节运动达正常活动范围的12; 3分:关节运动达正常活动范围的34; 4分:关节运动达正常活动范围的全范围 。 (二)肩关节功能评定 根据患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及 关节局部形态(F)等5个方面进行综合评定,总分(T) 为100分。 v P:患者自觉疼痛的程度和是否影响活动评分,最高30分; v R:患侧肩关节ROM的大小评分,最高25分; v A:穿上衣、梳头、翻衣领、系围裙、使用手纸、擦对侧腋 窝及系腰带7项日常生活活动评分,最高5分,共35分; v M:Lovette 6级分类法对肩关节五大肌群(前屈、外展、后伸 、外旋及内旋肌群)的肌力进行综合评分,最高5分; v F:肩关节有无脱位、畸形、假关节形成及其程度进行评分 ,最高5分。其中P、R及A的总分占90,M及F总分占10 。在治疗前后分别进行评测,分值愈高,肩关节功能愈好。 肩关节功能评定量表 八、康复治疗 重点:重在功能的恢复 提高痛阈,改善局部血液循环,加速渗出物的 吸收,促进病变组织修复。改善肩关节活动为主 ,松解关节粘连滑利关节,促进关节功能康复 1.运动疗法 运动疗法可以改善血液、淋巴循环,牵伸挛缩组织,松解 粘连,扩大肩部活动范围,改善萎缩肌肉。 常用具体方法有: (1)仰卧位,患肢外展并屈肘,作肩内旋和外旋主动运动或助 力运动。 (2)训练肩部活动度,利用规律的反作用行CODMAN环绕训 练和棒体操。 (3)双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢作肩各 轴位的助力运动。 (4)双手握肋木下蹲,利用躯干重心下移作牵伸肩部软组织的 牵伸练习。 (5)利用肩轮等器械进行肩部主动运动 (6)利用哑铃作增强肩胛带肌肉的抗阻运动。 (7)医疗体操: 手指爬墙 背动作 抱颈 旋肩 展翅 2.关节松动术 关节松动术是西方现代康复治疗中基本技能之一,近几年 来在国内外发展较快,应用广泛,其疗效肯定。关节松动术 根据关节运动的生物力学原理,在关节面施以微小活动,从 而引起骨关节较大幅度的活动。 特点 针对性强,见效快 实用、有效 病人容易接受 治疗 关节功能障碍如活动受限或疼痛 v其主要治疗机制为: v促进关节液流动,增加关节软骨和关节内纤维软 骨无
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