慢性透析患者的感染并发症 中日友好医院 谌贻璞 防治透析病人感染的重要性 n感染是导致终末肾衰竭透析病人死亡的 第二位病因（平均占死亡病例的25）， 仅次于心血管疾病（约占50） n尽管透析病人的感染死亡率近年已显著 下降，但积极防治透析病人感染仍是一重 要临床课题 透析病人易于感染的因素 感染并发症： 细菌感染 感染并发症： 结核感染 感染并发症： 病毒感染 透析病人易于感染的因素 n免疫功能低下 尿毒症病人体液免疫及细胞免疫功能普遍 低下 n营养不良 1070HD病人及1851CAPD病人 存在不同程度营养不良 n其它因素 年龄、合并症、药物影响等 机体因素 透析病人易于感染的因素 n血液透析 血管通路、体外循环、透析器（生物相容 性及复用）、透析液、供液管路等 n腹膜透析 腹透导管、体外连接装置、腹透液、交换 腹透液操作 透析因素 透析病人易于感染的因素 感染并发症： 细菌感染 感染并发症： 结核感染 感染并发症： 病毒感染 感染并发症: 细菌感染 n腹膜透析相关感染 皮肤隧道口感染、隧道感染、 腹膜炎及败血症等 n血液透析相关感染 血管通路感染，败血症等 n其它感染 泌尿系感染、呼吸系感染等 n血管通路感染 HD病人4872的败血症系由血 管通路感染引起,细菌多为G+球菌，但是 ，近年G 杆菌感染有所增加 拔管（切开引流）、细菌培养及药 物敏试，抗生素治疗（抗G+球菌敏感 抗生素） 感染并发症: 细菌感染 n败血症 约占全部感染的20。HD病人一 旦出现不明原因寒战、高烧即应及时做 血培养。由血管通路感染引起者致病菌 多为G+球菌（金黄色葡萄球菌约占30 50） 由血管通路感染引起者应首先拔管 ，抗生素要根据致病菌及药敏试验选用 ，必要时联合用药，疗程要长 感染并发症: 细菌感染 n泌尿系感染 透析病人尿量进行性减少，使泌尿 系感染及无症状性菌尿发病率明显增高 。致病菌多为大肠杆菌 泌尿系感染治疗宜首选针对G杆菌的 抗生素治疗，如头孢菌素类、喹诺酮类 、氨基糖苷类等，然后据药敏试验结果 调整 感染并发症: 细菌感染 n呼吸道感染 透析病人由于体弱卧床、抵抗力低 下、尿毒症肺损害、左心功能不全等因 素，致呼吸道感染（包括肺部感染）明 显增多。院外感染多由肺炎球菌引起， 院内感染却以G 杆菌为主 治疗前最好能做痰培养及药敏试验 ，以指导用药 感染并发症: 细菌感染 透析病人易于感染的因素 感染并发症： 细菌感染 感染并发症： 结核感染 感染并发症： 病毒感染 n透析患者的结核感染率常为普通人群 的4.615.0倍，曾有结核感染史者透 析后结核更易重新活动，因此对透析病 人结核感染的防治应十分重视 n 透析病人感染结核后临床表现常不典 型，仅呈食欲不振、乏力、消瘦及发烧 等非特异症状，易被误认为透析不充分 或透析热原反应而忽略 感染并发症: 结核感染 n肺外结核 占全部结核感染病例的40.0%87.5%， 包括淋巴结结核（穿刺或活检），结核性脑 膜炎、结核性胸、腹膜炎（体腔液化验及浆 膜活检）、泌尿系结核、骨关节结核及肝结 核等 血行播散性结核也很常见，出现持续发 烧即应疑及，定期复查胸片，必要时抗结核 试验治疗 感染并发症: 结核感染 n肺结核 占全部结核感染病例的23%50%， 其中约40%单独存在，约20%与肺外结核 并存，剩余40%为血行播散性结核的肺 部浸润。很少形成空洞 胸部X线片、痰结核菌检测、及支 气管镜活检能协助诊断 感染并发症: 结核感染 n诊断上注意事项 症状常不典型 化验血沉快无特异性 PPD皮肤试验阳性率低（仅40%60%） 血清结核菌抗体阳性率低（仅10%左右 ） 诊断困难时可进行抗结核试验治疗 感染并发症: 结核感染 n抗结核治疗 头2月常联合34种抗结核药治疗 ，而后减为23种药,疗程需1年或更长 要注意肾衰竭对药物排泄的影响， 以及透析对药物清除的影响，从而调节 给药剂量及方法 感染并发症: 结核感染 n抗结核治疗 利福平：杀菌药。半衰期25小时 ，久服半衰期将缩短1/2。分子量823， 与血浆蛋白结合率高（约89）,不被 透析清除。肾衰竭透析患者药量与常人 用量相似，每日450mg 感染并发症: 结核感染 n抗结核治疗 吡嗪酰胺：杀菌药，杀菌力弱于 异烟肼及利福平，常与其它抗结核药 物配伍应用。半衰期为910小时，肾 衰竭时将延长。分子量129，血浆蛋白 结合率约为50，血液透析能部分清 除此药。透析患者可考虑每周3次，每 次每公斤体重40mg，透析前24小时或 透析后服药 感染并发症: 结核感染 n抗结核治疗 乙胺丁醇：抑菌药, 对耐药菌株常 有效。半衰期34小时，肾衰竭时延长 至19小时。分子量204，血浆蛋白结合 率为2030，4小时血液透析能清 除药物约32。有作者推荐透析病人每 周3次服药，每次每公斤体重25mg，透 析前46小时服用 感染并发症: 结核感染 感染并发症: 结核感染 n抗结核治疗 链霉素：抑菌药，易产生耐药，需 与其它抗结核药配伍应用。正常人半衰 期2.5小时，肾衰竭时可延长至80110 小时。分子量582，血浆蛋白结合率为35 ，4小时血透将清除该药28。透析病 人可考虑每周肌肉注射23次，每次 0.75g n抗结核治疗 上述药物均不同程度的存在各种 副作用，如异烟肼所致末梢神经炎， 吡嗪酰胺、异烟肼及利福所致肝损害 ，乙胺丁醇所致球后视神经炎，及链 霉素的听神经毒性等，均应密切观察 加以避免。 感染并发症: 结核感染 透析病人易于感染的因素 感染并发症： 细菌感染 感染并发症： 结核感染 感染并发症： 病毒感染 n乙型肝炎病毒感染 国内报告血透病人乙肝病毒（DNA 病毒）感染率高达3050，血源感染 为主要传播途径。 透析病人急性肝炎症状常很轻（甚至 无症状），由于病人免疫功能低下，很难 产生足量中和抗体杀灭病毒，而易于转变 为慢性病毒携带者，成为传染源 感染并发症: 病毒感染 n乙型肝炎病毒感染 血透中心应积极预防乙型肝炎扩散 ：透析病人及工作人员应接种乙肝疫苗 ，定期检查血清乙肝病毒抗原及抗体（ 必要时尚应查病毒DNA）；应在透析中心 建立乙肝病人隔离区；复用透析器清洗 过程应小心避免交叉感染（HBsAg阳性病 人最好不复用透析器） 感染并发症: 病毒感染 n丙型肝炎病毒感染 国内报告血透病人丙肝病毒（RNA病 毒）感染率高达3060。血源感染为主 要传播途径，虽然丙型肝炎病人血中病毒 滴度较低,且丙肝病毒在外界环境中生存力 较弱,但仍易在血透中心传播 绝大多数感染丙型肝炎的血透病人无 明显症状，仅血清转氨酶增高。也易转成 具有传染性的慢性病毒携带者 感染并发症: 病毒感染 n丙型肝炎病毒感染 可参考乙型肝炎预防措施来防止丙 型肝炎扩散。但是，丙型肝炎疫苗至今 尚未制成，因此，加强其它预防措施， 并为病人和工作人员定期检测丙肝病毒 抗体及病毒RNA很重要 感染并发症: 病毒感染 n其它血源性病毒感染 庚型肝炎病毒感染（1995年发现的 RNA病毒）：透析病人感染率高达20 30。临床表现甚轻，血清转氨酶常正 常或轻度升高。 庚型肝炎病毒经常与乙型、丙型肝炎 病毒重叠感染，但是并不恶化乙型、丙型 肝炎病人病情 感染并发症: 病毒感染 n其它血源性病毒感染 输血传播病毒感染（1997年发现的 DNA病毒）：近年刚开始检测透析病人中 此病毒感染，初步报告感染率高达36 46。 输血传播病毒也经常与乙型、丙型肝 炎病毒重叠感染，输血为主要传播途径。 感染并发症: 病毒感染 n其它血源性病毒感染 人免疫缺陷病毒感染（1983年发现 ）：该病毒主要通过性行为及血液污染 传播。多数国家统计，透析中心病人中 HIV血清阳性者仅约1。血液透析传播 HIV的危险并不很高，虽应避免接触病 人血液，但是病人专用透析机并无必要 。标准消毒措施即能杀灭HIV 感染并发症: 病毒感染 谢谢！