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-内酰胺类抗生素临床案例分析 庄将协 福建省立医院 药学部副主任、主任药师 临床案例分析 一、案例摘要:患者,女性,25岁。1周前出 现发热、呼吸急促,两肺湿性啰音,心尖 区可闻及双期杂音。肝界扩大,两肢水肿 ,被诊断为亚急性感染性心内膜炎。 1.治疗亚急性感染性心内膜炎,首选的抗生 素是 A庆大霉素 B青霉素 C红霉素 D链霉素 E阿米卡星 解析:亚急性感染性心内膜炎的病原菌主 要是A族乙型溶血性链球菌,治疗这种细菌 感染,首选的抗生素就是青霉素。其他情 况抗生素选择是:致病菌不明确者-内酰 胺环类抗生素(青霉素、头孢霉素)和氨 基糖苷类抗菌素(链霉素、卡那霉素、庆 大霉素)联合应用对大多数细菌有杀灭作 用,故可选用。霉菌感染可用两性霉素, 首次10mg加入液体中静滴,后每次增加 510mg/(kg.d),总剂量达3.0g,共6周。 2下列治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗 生素的原则中正确的是(ABCE) A.早期治疗 B应用杀菌抗生素 C静脉给药方式 D疗程要长,约68周,需分离出病原微 生物后开始治疗 E剂量要大 解析:亚急性感染性心内膜炎治疗应用抗生素的 原则: 1.选用杀菌剂,如青霉素、链霉素、先锋霉素、万 古霉素等。 2.剂量要大。按体外杀菌浓度的48倍给药。有条 件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀 菌浓度,一般在给药后1小时抽取,然后按照杀菌 剂的血清稀释水平至少1:8时测定的最小杀菌浓度 给予抗生素。血清滴度1:8表示治疗有效;葡萄球 菌心内膜炎要求1:32为有效。 3.疗程要够。一般需46周,对抗生素敏感性差的 细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。 4.尽早治疗。在连续血培养46次后即开始试验治 疗,根据临床特点及可能的感染途径,致病菌可 选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。 3社区大叶性肺炎的轻型患者抗生 素治疗应首选(C) A链霉素 B氯霉素 C青霉素 D庆大霉素 E亚胺培南 解析:肺炎球菌是细菌性肺炎的最常见原因,其 感染引起的大叶性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球 菌株对青霉素敏感,因此轻型患者青霉素是首选 药物。但约25%的肺炎球菌对青霉素耐药。对高 度耐药菌株的治疗,应根据体外药敏试验选择药 物。 一般来说。大剂量青霉素、头孢噻肟或头孢曲松 对大多数耐药菌株有效。另外,新一代喹诺酮类 药物(如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等 )也是青霉素耐药菌株治疗的备选药物。万古霉 素是惟一一种具有持久活性的抗生素,对所有肺 炎球菌均有效,因此对青霉素高度耐药的重症患 者可首选此药。 4.男性,15岁,高热,咳铁锈色痰,右下 肺部呼吸音弱,诊断为肺炎球菌肺炎,以 下哪项不正确(A) A用药后复查胸片,阴影消散后停抗生素 B首选青霉素 C青霉素过敏的选用红霉素 D卧床休息支持治疗 E抗生素疗程一般建议是12周。 解析:肺炎球菌的抗生素治疗停药指标是 退热3天,抗生素疗程一般建议是12周。 5.急性淋病的首选治疗药物是(D) A庆大霉素 B红霉素 C丙磺舒 D青霉素G E氟哌酸 解析:青霉素对革兰阳性球菌:链球 菌、肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌; 革兰阳性杆菌:破伤风杆菌、白喉杆 菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌;革兰 阴性球菌:脑膜炎双球菌、淋球菌等 有效。对革兰阴性杆菌无效:对放线 菌、螺旋体有效。对革兰阳性球菌感 染、革兰阳性杆菌感染、革兰阴性球 菌感染、梅毒,钩端螺旋体感染等青 霉素为首选药物。 青霉素是以下感染者的首选药物: 1、溶血性链球菌感染,如咽炎、扁桃体炎、 猩红热、丹毒、蜂窝组织炎和产褥热等; 2、肺炎链球菌感染如肺炎、中耳炎、脑膜炎 和菌血症等; 3、不产青霉素酶葡萄球菌感染 4、炭疽 5、破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆 菌感染; 6、梅毒(包括先天性梅毒); 7、钩端螺旋体病; 8、回归热; 9、白喉; 10、青霉素与氨基糖苷类药物联合用 于治疗草绿色链球菌心内膜炎。 二、案例摘要 患儿,男性,13岁。因恶寒,发热, 咽痛2天由其母陪同就医。诊断:急 性扁桃体炎。给青霉素等治疗。皮试 (-)。注射用青霉素后,患儿刚走出 医院约10分钟,顿觉心里不适,面色 苍白,冷汗如注,母立即抱其返回医 院。测血压6.67/4kPa(50/30mmHg) 。诊断:青霉素过敏性休克。 1、青霉素导致过敏性休克的原因是 (D) A. 青霉素作为抗原,引起过敏反应 B. 产生水解酶 C. 药物的化学结构发生了改变 D. 产生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸 E. 增加了细胞膜的通透性 解析:青霉素降解产物诱导机体发生 变态反应,青霉素产生抗原的决定簇 有多种,如青霉噻唑酸、青霉烯酸、 青霉烯二硫化物、青霉胺等。它们均 能与蛋白质或多肽结合形成抗原,引 起过敏反应。其中最重要的是青霉噻 唑酸,其次是青霉烯酸。 2、青霉素过敏反应首选下列何种药 物抢救(B) A去甲肾上腺素 B肾上腺素 C异丙肾上腺素 D多巴胺 E间羟胺 解析:肾上腺素能立即收缩血管,减 少血浆外渗,阻止致敏原引起的组胺 释放,发病后最好在原注药部位立即 注射,以减缓致敏药物的扩散。肾上 腺素的及时应用是保证抢救是否成功 的关键步骤,称为休克第一针。 3该患者下列抢救药物组合最合理的 是(D) A地塞米松+去甲肾上腺素 B地塞米松+多巴胺 C曲氨西龙+异丙肾上腺素 D地塞米松+肾上腺素 E地塞米松+山莨菪碱 解析:青霉素过敏抢救方法:立即停 止使用青霉素,迅速皮下或肌注肾上 腺素,突击量糖皮质激素应用,可增 强肾上腺素的作用,克服受体阻断, 在高浓度时可阻止环磷腺苷的分解, 提高患者应激能力,从而提高抢救成 功率。其他包括血管活性药物的应用 、心肺脑复苏等。 4.如果有患者在给予抗结核治疗,链 霉素肌注,10分钟后,患者出现头晕 、耳鸣、乏力、呼吸困难等症状,继 而出现意识模糊、晕倒、血压下降, 心律失常等症状。应该诊断为(D) A链霉素引起的神经毒性 B链霉素引起的神经肌肉阻滞作用 C链霉素引起的肾毒性 D链霉素引起的过敏性休克 E患者突发的心肌梗死 解析:链霉素可和血清蛋白质结合形 成全抗原,产生过敏。过敏反应包括 :皮疹(0.3%11%),可表现为斑 丘疹、寻麻疹,红斑,麻疹样皮疹、 猩红热样皮疹,天疱疮样皮疹、湿疹 样皮疹、紫癜及血管神经性水肿等皮 肤表现;严重过敏反应还可发生过敏 性休克,严重过敏反应还可并发急性 溶血性贫血、血红蛋白尿、休克、急 性肾功能衰竭等。 5.链霉素引起的过敏反应该给予下列 何种药物治疗(B) A.葡萄糖 B.葡萄糖酸钙 C.胺碘酮 D.利多卡因 E.肝素 解析:链霉素过敏时,可静脉注射 葡萄糖酸钙,因链霉素可与钙离子 络合,使毒性症状减轻。 链霉素可与血液中的钙离子络合, 体内游离钙离子浓度下降,抑制了 钙离子参与的Ach的释放,出现四 肢软弱无力、呼吸困难,甚至呼吸 停止等过敏反应,钙剂能升高血液 中钙离子浓度,使Ach释放增加, 从而对抗其过敏反应。 三、案例摘要 患者,男性,13岁。确诊微暴发型流 行性脑脊髓膜炎。 1应首选下列那种药物治疗(B) A.左氧氯沙星 B.青霉素G C.头孢氨苄 D.阿奇霉素 E.复方磺胺甲恶唑 解析:流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎 双球菌引起的化脓性脑膜炎。脑膜炎 双球菌属萘色菌属,革兰染色阴性。 青霉素常为首选药物,青霉素在大剂 量注射时脑脊液达到有效杀菌浓度, 至今未发现耐青霉素菌株;亦可应用 氯霉素,但不宜应用磺胺。 普通型流脑的抗菌治疗可选磺胺,在 脑脊液中的浓度可达血液浓度的 50%80%;脑膜炎双球菌对氯霉素 很敏感,且氯霉素再脑脊液中的浓度 为血液浓度的30%50%;氨苄青霉 素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎 球菌均有较强的抗菌作用,故适用病 原菌尚未明确的5岁以下的患儿。 2风湿热时应用抗生素首选(B) A.链霉素 B.青霉素 C.红霉素 D.丁胺卡那霉素 E.林可霉素 解析:风湿热病人定期采用青霉素, 以消灭咽部溶血性链球菌,防止风湿 热复发。用法:青霉素V250mg口服 ,每日2次,疗程持续数年。 3下列抗菌药物与其作用靶点配对 哪些是正确的(D) A.喹诺酮类-DNA回旋酶 B.磺胺-二氢叶酸还原酶 C.四环素-50S核糖体 D.头孢菌素类-青霉素结合蛋白 E.大环内脂类-30S核糖体 解析:喹诺酮类抗菌药主要是通过抑 制DNA拓扑异构酶;磺胺与对氨苯甲 酸(PBPA)的化学结构相似,二者竞 争二氢叶酸合成酶; 青霉素结合蛋白为细菌细胞壁所特有 的合成其壁所需要的酶入转肽酶或内 肽酶,他们存在于细菌细胞的质膜中 ,对细胞壁的合成不起作用,是-内 酰胺类抗生素的作用靶位。 与细胞核糖体50S亚基结合,影响 细菌蛋白合成的抗菌药物包括大环 内脂类、氯霉素、克林霉素; 四环素于细菌的核糖体30S亚基再 A位点结合,阻止了氨基酰tRNA进 入A位,阻碍肽链延长; 氨基糖苷类为有杀菌作用的抗生素 ,与30S核糖体结合,起到抑制细 菌的蛋白合成作用。 4青霉素属于(D) A.静止期杀菌药 B.静止期抑菌药 C.繁殖期抑菌药 D.繁殖期杀菌药 E.人工合成抗菌药 解析:青霉素通过抑制大分子黏肽合 成,致使细菌细胞壁合成障碍或缺损 ,菌体失去渗透屏障,出现膨胀裂解 ,最后导致细菌死亡。处在生长繁殖 期的细胞,细胞壁合成黏肽分子十分 敏感,繁殖期杀菌药正是通过这种途 径发挥作用的。 5该药物治疗脑脊髓膜炎的机制是 (A) A.分布在脑脊髓液中,与细菌细胞膜 结合,破坏其细胞膜结构 B.分布在脑脊髓液中,破坏细胞壁使 水分内渗 C.分布在脑脊髓液中,抑制依赖DNA 和RNA多聚酶 D.分布在脑脊髓液中,抑制70S始动 复合物的形成 E.分布在脑脊髓液中,与转肽酶结合 ,阻止细胞壁黏肽合成 解析:青霉素在脑脊液中的浓度为血液 浓度的10%30%,大剂量注射脑脊液 达 有效杀菌浓度。 四、案例摘要 为了加强临床抗菌药物的合理应用,卫 生部出台了抗菌药物临床应用指导原 则。 1.抗菌药物预防性应用时应注意 (ACDE) A抗菌药物预防在一段时间内发生 的感染可能有效,长期预防用药,常 达不到目的 B有清洁手术、清洁-污染手术及污 染手术均需预防应用抗菌药物 C手术时间较短(2小时)的清洁 手术,术前给予抗菌药物一次即可 D病毒性疾病、昏迷、休克、中毒 、心力衰竭、肿瘤患者一般不宜常规 预防性应用抗菌药 E对术前已形成细菌感染者,抗菌 药物使用时间应按照治疗性应用而定 解析:抗菌药物临床应用指导原则 (以下简称指导原则),“抗菌药 物预防性应用的基本原则”的“外科手 术预防用药基本原则”:根据手术野有 否污染或污染可能,决定是否预防用 抗菌药物。清洁手术,手术野无污染 ,通常不需预防用抗菌药物。 2.婴幼儿应用抗菌药物时应注意(ABCE) A妊娠期应避免应用对胎儿有致畸或明显 毒性作用的药物,如四环素、喹诺酮类等 B青霉素、头孢菌素磷霉素等对胎儿及母 体无明显影响,故妊娠期感染应选用此类 药物 C喹诺酮类药物可能对软骨发育造成不良 影响,故
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