临床常见分离细菌的耐 药性及药物选择 临床最常见分离细菌 1.葡萄球菌 2.肠球菌 3.肠杆菌科细菌 4.非发酵菌（铜绿，不动，嗜麦芽，洋葱） 5.肺炎链球菌 6.流感嗜血杆菌 葡萄球菌的耐药性与药物选择 1.葡萄球菌的耐药问题 葡萄球菌的主要耐药问题是对甲氧西林的耐药，耐甲氧西林的葡萄球菌 对-内酰胺类药物交叉耐药，对氨基糖苷类，大环内酯类和氟喹诺酮类 常协同耐药。 2.葡萄球菌对-内酰胺类药物耐药机制 其对-内酰胺耐药机制主要为产生-内酰胺酶青霉素结合蛋白PBP 改变 对氨基糖苷类耐药是由于获得氨基糖苷灭活酶 葡萄球菌的耐药性与药物选择 3.苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA) 如何选择治疗药物 首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平，庆大 替代：头孢唑啉或头孢呋辛，克林霉素，复方新诺明和氟喹诺酮类 葡萄球菌的耐药性与药物选择 4.耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA)如 何选择治疗药物 MRSA对各类青霉素，头孢菌素和其他-内酰胺类药物均交叉耐药，即 使是体外敏感，体内疗效也不佳；对四环素，氨基糖苷类（庆大），大 环内酯类（红霉素，林可霉素）和氟喹诺酮类常协同耐药，但体外药敏 报告敏感时可以采用。 首选：糖肽类抗生素（万古霉素，去甲万古，替卡拉宁）替考适用于不 能耐受万古霉素的患者。 肠球菌的耐药性与药物选择 1.肠球菌的耐药问题 肠球菌属至今已有18种。与人类疾病有关的种主要是粪肠球菌和屎肠球 菌，可引起泌尿系统感染，败血症，心内膜炎，化脓性腹膜炎和外伤感 染。 肠球菌有2种类型的-内酰胺耐药机制：1.产生-内酰胺酶2.青霉素结合 蛋白PBPS改变 肠球菌对头孢菌素，苯唑西林，单环类氨基糖苷类天然耐药，对青霉素 的敏感性也较链球菌低，故临床细菌室不必做头孢菌素和氨基糖苷类药 敏，庆大120和链霉素300只用于筛选高水平耐氨基糖苷类（HLARE)菌 株。 肠球菌的耐药性与药物选择 2.对青霉素，氨苄西林，哌拉西林耐药的肠球 菌 .耐药机制：由低亲和力PBPS和产-内酰胺酶（少数）引起。 在粪肠球菌中罕见，但在屎肠球菌中常见，这种情况与PBP-5的过多产生有 关，该机制导致菌株对所有青霉素类交叉耐药。 肠球菌的耐药性与药物选择 3.对糖肽类获得性耐药的肠球菌VRE 1986年被首次发现，欧洲一直十分少见英国有2-3%肠球菌为VRE，其 中屎肠球菌中有17-20%；美国有8-10%的菌株表现耐药，中国有报道， 但我院还未分离出。 VRE(主要是屎肠球菌）通常对青霉素和庆大耐药。 VRE的耐药机制： 与一种改变的肽聚糖前体有关，其末端D-丙氨酸-D-丙氨酸被D-丙氨酸- D-乳酸代替，该结构与糖肽类亲和力很小或无亲和力。 肠球菌的耐药性与药物选择 4.高水平耐氨基糖苷类（HLARE)菌株 1979年首次报道。其耐药机制为氨基糖苷类钝化酶所致。 意义：若检测为HLARE,表明氨基糖苷类药物与作用于细胞壁的抗生素 （青霉素，氨苄西林，万古霉素）之间不存在协同作用。 5.肠球菌感染的药物选择 HLARE感染，如糖肽类敏感，可选用糖肽类；如既为HLARE又为VRE ，应根据药敏实验选择用药，如利奈唑烷，链阳霉素，达托霉素等。但 也应该根据药敏报告目标用药，因新药已有耐药的报告。目前非VRE还 是以糖肽类万古或者替考拉宁最有效。根据药敏报告，VRE也可用青霉 素G或者氨苄西林（全身感染），呋喃妥因，磷霉素（仅限于泌尿道感 染） 肠杆菌科 的耐药性与药物选择 1.肠杆菌科的耐药机制 肠杆菌科的耐药机制主要有产超广谱-内酰胺酶 （ESBLS), 头孢菌素酶（AMPC）, 产碳青酶 烯酶 2.非产ESBLS的大肠，肺克如何选药 首选：2，3代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏 实验可以单用） 替代：氟喹诺酮类，氨曲南，亚胺培南，-内酰胺 类/抑制剂 肠杆菌科 的耐药性与药物选择 3.ESBL类 目前只有大肠，肺克，产酸克雷伯菌，奇变常规检测ESBL，其他细菌 ESBL的检测目前尚无参考方法 ESBL株，无论体外药敏实验敏感与否，均应报告该菌对所有青霉素类 ，头孢菌素类包括第四代头孢吡肟及氨曲南耐药。但该菌对头霉素类（ 西丁）氨基糖苷类，氟喹诺酮类， -内酰胺类/抑制剂及碳青酶烯类如实 报告. 碳青酶烯类药物如亚胺培南（泰能），美罗培南（美平），帕尼培南（ 克贝宁），含酶抑制剂复方制剂如特治星，舒普深，头霉素是治疗 ESBL细菌的最佳选择。 大肠，肺克是易产ESBLS的主要菌株，中国产ESBLS基因型以CTX-M 型为主，其原因可能与中国头孢噻肟和头孢曲松应用最广，产生的抗生 素压力最大有关。 肠杆菌科的耐药性与药物选择 对大肠和肺克，最敏感的药物都是亚胺培南和美罗培南，但环丙沙星对 肺克的敏感性远高于大肠，喹诺酮类不能作为大肠感染的经验用药。其 他药物敏感性肺克和大肠基本一致。 4.高产头孢菌素酶细菌群如何选择用药 阴沟，产气，枸橼酸杆菌属和沙雷氏菌属等肠杆菌科的细菌，易产染色 体头孢菌素酶（AMPC酶），对三代头孢菌素有很高的水解活性。对三 代头孢耐药率高，但四代头孢常常敏感。此类细菌敏感性最高的是亚胺 培南，美罗培南，其次为头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴 坦。 肠杆菌科 5.多种耐药机制同时存在的菌株如何选药 对于即产AMPC酶又产ESBL酶的细菌称其为SSBL细菌，治疗该类感染 的首选药物是碳青酶烯类 6.产碳青酶烯酶的细菌选药 近年报道，有阴沟产KPC-2型碳青酶烯酶，对青霉素类，氨曲南和碳青 酶烯类抗菌药物耐药，但对亚胺培南的水解能力高于美罗培南。对该类 细菌感染，必须在初始治疗后根据疗效及时转换为目标用药。 可以选用复合青霉素类如替卡/克拉维酸或哌拉西林/他唑巴坦 非发酵菌 的耐药性与药物选择 1.临床常见分离的非发酵菌主要有铜绿，不 动，嗜麦芽，洋葱 2.铜绿 近年来所有抗生素对铜绿的敏感性逐年下降，NPRS监测自1994年至 2003年对亚胺培南和头孢他啶的敏感性分别由96%和92%下降至75%和 79%。我院2010分离出的铜绿敏感率最高的药物是亚胺培南，头孢他啶 其值也仅%和%。多重耐药是大家面临的共同问题。 铜绿的耐药机制非常复杂：产-内酰胺酶（AmpC酶，丝氨酸或 金属碳 青霉烯酶等）膜孔蛋白丢失，外排泵系统，整合子，基因盒等，以及不 当用药造成的抗生素压力 非发酵菌的耐药性与药物选择 铜绿的抗生素治疗首选：氨基糖苷类+氟喹诺酮类联合用药；-内酰胺类 （哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，美罗西林，头孢他啶，头孢 哌酮/舒巴坦）；替卡西林+妥布霉素+利福平；大环内酯类+氟喹诺酮类 +复方+利福平；头孢他啶+粘菌素 铜绿的抗生素治疗替代：氨基糖苷类+氨曲南或亚胺培南 妥布霉素对于铜绿是活性最强的氨基糖苷类，当庆大/阿米卡星耐药时， 妥布霉素可能有活性 对美罗培南耐药的铜绿，如果是外排泵系统造成的，亚胺培南能逃离泵 出机制造成的耐药，可能有活性 对于多重耐药的菌株，选用多粘菌素B+利福平；头孢他啶+粘菌素；多 粘菌素B+亚胺培南 非发酵菌的耐药性与药物选择 3.不动杆菌 不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率居高不下，在监测的13种抗菌药物中 ，未发现敏感率高于70%的药物。其耐药机制有产-内酰胺酶（ AmpC酶，丝氨酸或 金属碳青霉烯酶等）细菌外膜蛋白改变使药物进 入细菌体内量减少氨基糖苷类钝化酶使对氨基糖苷类耐药发生拓扑 异构酶导致对喹诺酮类耐药外排泵，使细菌将药物从体内泵出 在确定不动杆菌是感染源的前提下，首选:亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米 卡星；含舒巴坦制剂；对多重耐药菌株可选择多粘菌素B+亚胺培南；多 粘菌素B+利福平+氨卞/舒巴坦；多粘菌素B+亚胺培南+利福平。 非发酵菌 4.嗜麦芽 该菌是广谱抗生素大量使用后日益增多的病原菌，多侵犯危重患者，可 引起菌血症，心内膜炎，呼吸道，泌尿道和伤口感染等。由于该菌外膜 渗透性低而对多种抗生素天然耐药，并产生一种含锌离子金属-内酰胺 酶致使对亚胺培南耐药。 该菌对临床大多数常用抗生素（头孢菌素类，碳青霉烯类，单环-内酰 胺类，氨基糖苷类）均耐药，仅米诺环素，左氧氟，复方SMZ等敏感 5.洋葱伯克霍尔德菌 该菌以前罕见于人类，近年检出率有上升趋势。其耐药性还可随着治疗 而发展，需要考虑联合用药。该菌对链霉素，大环内酯类，喹诺酮类以 及氨苄西林耐药，但对四环素，哌拉西林，三代头孢和复方SMZ较敏感 。 肺炎链球菌菌的耐药性与药物选择 肺炎链球菌是社区获得性肺炎，急性化脓性脑膜炎的最重要病原菌之一 ，也是引起中耳炎，鼻窦炎支气管炎的主要原因。 耐青霉素的肺炎链球菌（PISP+PRSP）近年来检出率逐年上升，其耐 药机制与青霉素结合蛋白PBPs的改变有关，致使青霉素的亲和力和结合 速率发生改变。 肺炎链球菌青霉素敏感株对红霉素，克林霉素，氯霉素，四环素，复方 SMZ的耐药率均较高，但对青霉素类和头孢菌素类均甚敏感。 耐青霉素的肺炎链球菌（PISP+PRSP）对红霉素，克林霉素的耐药性 更高，其中部分菌株对某些-内酰胺酶抑制剂类同样耐药，部分细菌对 三代头孢也可耐药，但对万古和碳青酶烯类均敏感，对该菌要测定青霉 素，头孢塞肟，头孢曲松，美罗培南，万古，左氧氟沙星或莫西沙星或 加替沙星的敏感性，根据药敏结果用药。另外新药链阳性霉素和利奈唑 胺疗效较好。 流感嗜血杆菌的耐药性与药物选择 流感嗜血杆菌是临床呼吸道感染的常见病原菌，主要由B型菌株所致。 70年代氨苄西林是治疗该菌感染的首选药物，但现在耐氨苄西林的菌株 日益增多，但酶抑制剂药物如阿莫西林/克拉维酸和氨苄西林/舒巴坦对之 有效，其耐药机制主要为产生-内酰胺酶。 现在又出现了青霉素结合蛋白PBP改变致使阿莫西林/克拉维酸和氨苄西 林/舒巴坦耐药的菌株。所以对于耐氨苄西林，但-内酰胺酶阴性的菌株 ，称为BNAR菌株，其药敏应报告阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦 ，头孢克罗，头孢丙烯，头孢呋新等为耐药，而不管其体外药敏结果是 否耐药 另外还有对四环素，氯霉素，氨苄西林等多重耐药的菌株。