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Page 1 慢行肾衰期 腹透及血透护理 307病区护理查房 Page 2 病史简介 腹膜透析 血液透析 个体化护理方案 Page 3 病程介绍 患者陈*,男,64岁。患者因“反复泡沫尿伴夜尿多18尿,尿量减少十 一月余”入院。 入院诊断入院诊断:1.慢性肾脏病5期(血肌酐最高达1000umol/L以上,计算eGFR 小于15ml/min) 2.肾性贫血 3.高血压病3级(很高危组) 4.2型糖尿病 5.高尿酸血症 6.右前臂动静脉造瘘术后 7.右侧腹股沟疝无张力修补术后 8.胆囊切除术后 Page 4 ,10年 患者18年前无明显诱因出现泡沫尿,至我院门诊查肾功能血肌酐 130umol/L,尿蛋白+,仅予“保肾,开同片”口服,此后15年患者血肌酐波动 于140-240umol/L之间,反复就诊,间断药物口服。近几年血肌酐进行性升高 ,2008年血肌酐461umol/L,09年500umol/L,10年升至684umol/L,患者开始 住院从腹膜透析开始等一系列治疗。 既往史既往史:高血压病18年,血压最高达210/124mmHg。(现口服倍他乐克、美 卡素、尼福达,血压控制一般,以凌晨升高明显。)05年始行胆囊切除术, 之后陆续行动静脉造瘘术,腹股沟疝修补术等,13年确诊2型糖尿病。 现病情现病情:神清,精神可,体位自主,慢性病容,面色灰黯,生命体征平稳 ,右前臂动静脉瘘可触及震颤,闻及血管杂音,隔日行血液透析治疗,24尿 量100ml/d左右,BP:119-195/84-105mmHg波动。 Page 5 血肌酐进 行性升高,684umol/L开始腹膜透析 治疗,每日两次,尿量维持在2000ml/d 血肌酐866umol/L,腹透改为每日 五次,尿量约800ml/d 2010年 10月 11月 血肌酐降至798umol/L,出院后每日四次 腹透,尿量约450-600ml/d 出现右腹股沟斜疝,有腹膜透析相对禁忌症 ,再次收治入院, 尿量约100-200ml/d 2014 年1月 Page 6 于左侧股静脉置入血透用双腔导管,每 周3次行血液透析治疗(周二、四、六 ) 2014年 01月16 行右前臂动静脉造瘘术(后期肾透准备 ) 1月17 行右侧腹股沟斜疝无张力修补术 1月22 配合使用右臂造瘘行血透治疗,确认造瘘 成熟稳定有效后,拔除左股静脉双腔导管 3月14 拔除原腹部透析置管,完全使用动 静脉造瘘开始长期血液透析治疗 3月19 血肌酐酐 1020umol/ L 尿量约约 100ml/d 左右 Page 7 腹膜透析 Page 8 腹膜透析 腹膜平衡功能测试(P.E.T) Page 9 腹膜透析 定义 腹膜透析是一种清除人体血液中废物的方法,这 种透析不需要将血液引出体外,而是利用人体内的天 然组织腹膜,做为过滤器来清除血中的废物。 Page 10 原理 腹膜透析是以腹膜为半透膜,腹膜毛细血管与透 析液之间进行水和溶质的交换,电解质及小分子物质 从浓度高的一侧向低的一侧移动(弥散作用),水分 子则从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动( 渗透作用)。提高透析液浓度可达到清除体内水的目 的。 Page 11 腹透透析液 乳酸盐- G1.5%(含1.5%葡萄糖/每100ml)黄色 乳酸盐- G2.5%(含2.5%葡萄糖/每100ml)绿色 Page 12 腹透方式有: 间歇性透析(IPD)急、慢性肾衰伴水潴留者 连续性透析(CCPD) 非卧床式持续性透析(CAPD)无水潴留者 Page 13 间歇性腹膜透析 (IPD) 每次2L,留置12小时,每日交换46次。 连续性不卧床腹膜透析(CAPD) 一般每日4次,每次2L,日间每次间隔45小时,夜 间一次留置912小时,以增加中分子尿毒症毒素清 除。一般每日透析液量为8L。 Page 14 腹透置管前宣教及准备 1.解释、鼓励 2.术前排空膀胱,更衣 3.了解过敏史,手术史,疾病史 4.了解患者习惯用手,选择管道出口位置 5.练习床上排便,解决便秘 6.洗澡,消毒,备皮 7.其他 Page 15 腹透置管后的观察及护理 观察切口,每1次/1-3日换药,7-10日拆线 术后当日卧床,鼓励早期下床,保护伤口,以防漂管 观察管道通畅度,如有阻塞可用100mlNS快速推注, 切不可抽吸,以免将大网膜吸入腹透管微孔 记录正负超量 腰带固定 无菌操作,腹透六步法进行腹透换液 Page 16 腹透六部操作法 准备连接引流冲洗灌注封管 Page 17 预防腹膜炎的护理 1.环境,消毒,紫外线消毒 2.腹透液温度37-39为宜,应用干燥恒温箱加热, 忌水加热。每周消毒 3.无菌操作,质量检查 4.腹透管口护理:1-2次/每周 5.了解相关性腹膜炎临床表现: Page 18 Page 19 5.相关性腹膜炎临床表现: 发热、腹痛、排出浑浊的透析液、恶心呕吐、腹 泻、引流不畅。 以上症状符合1种,应警惕腹膜炎的发生,及时留 取腹透液做常规和细菌培养。 Page 20 腹膜透析并发症 Page 21 预防腹腔出血 宣教,保护 减少感染 不加或少加药物 预防低蛋白血症、电解质紊乱: 蛋白摄入1.0g/kg/d;避免淀粉类过多摄入,禁食 糖类;限制水、钠;其他 Page 22 出院指导 心理、物质准备 掌握腹透六步操作步骤 保持清洁 导管护理 加强营养:优质蛋白、高维生素,钾 适当运动 定期复诊,记录 Page 23 导管护理 1.保持出口处干燥,沐浴后吸干,碘伏消毒,百多 邦涂抹,敷料(植入6周后可不覆盖)固定。 2.勿用酒精消毒 3.冲淋,勿浸泡 4.勿擅用药物 5.皮肤瘙痒时,勿挠抓、洒粉 6.勿拉紧牵扯导管 7.如管路与接头分离,于近心处夹紧透析管,覆盖 干净纱布就医。 Page 24 腹膜平衡功能测试 标准P.E.T基本原理 在一定条件下,检测腹膜透析液和血液中肌酐和 葡萄糖浓度的比值,据此确定患者腹膜溶质转运的类 型。 Page 25 步骤- 零滞期、两小时、四小时、二十四小时 预处理做P.E.T前夜应先将1.5%的腹透液存留腹 腔8-12小时(不放) Page 26 试验当日 准备2.5%透析液一袋(2L左右),加温 患者取站或坐位,20分钟内将前夜(存留8-12小时1.5%的透析 液)全部引流出,称重。 取仰卧位,将加温过的2.5%透析液10分钟内全部灌注入腹腔 (每分钟灌注200ml,每2分钟需左右翻身,充分接触) 当2.5%透析液全部灌注完毕即为零滞期(0小时),即刻引流 出200ml透析液后夹闭,同时碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分 钟,摇晃透析袋2-3次混匀标本,从注药口抽出10ml注入0小时 试管内送检,剩余190ml灌注回腹腔。 Page 27 回输透析液后开始重新计时,于腹腔内停留2小时(即为2小时 采样) 再次引流出200ml透析液夹闭,摇晃2-3次混匀标本,碘伏消毒 透析袋注药口肝素帽5分钟,再从注药口抽出10ml注入2小时试 管内送检,剩余190ml仍灌注回腹腔。同时加抽2小时血标本 排空前液,换新的透析液继续透析,下一次2.5%透析液于腹腔 内停留4小时,患者取站或坐姿,于20分钟左右将透析液全部 排出体外,摇晃整袋2-3次混匀,同前法抽取10ml于4小时试管 内,称重整袋并记录。 一天全部腹透治疗完成后(约4-6袋),同前法消毒、摇晃, 从每袋透析液中抽取约2ml注入24小时试管内(总计约10ml) 混匀送检,全部称重记录透析液量。 Page 28 标本处理 1.血及透析液标本未能及时送检时,可置于4冰箱 内1-3天。透析液标本也可冷冻,但冷冻后的标本 在37下完全融化2小时,充分混匀后送检。 2.由于透析液内肌酐浓度值会受其所含葡萄糖干扰, 所以必须先以血液标本予以矫正。 Page 29 腹膜转运功能分类 高运转:腹膜对葡萄糖平衡作用快,对肌酐清除能力强,但超 滤能力差,适合短时透析NIPD、DAPD 高平均运转:对肌酐和水清除能力适中,适合做CCPD或标准 CAPD。其透析量可根据体表面积及残余肾功能调整 低平均转运:平衡作用慢,初期可行CCPD或CAPD 。当残 余肾功能丧失时,宜行大剂量CAPD方式 低运转:超滤良好,但对毒素清除能力差,故宜行大剂量CAP D或血液透析。 Page 30 30 Page 31 31 血透是什么血透是什么? ? 血透有什么作用血透有什么作用? ? Page 32 32 血液透析(Hemodialysis),简称血透,通俗的说法 也称之为人工肾、洗肾,是血液净化技术的一种。其利 用半透膜原理,通过扩散、对流体内各种有害以及多余 的代谢废物和过多的电解质移出体外,达到净化血液的 目的,并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。 注:Hemodialysis,Hemo指血液,dialysis来自希腊语,意思是释放出某些物质。 Page 33 33 “ “ 人工人工肾肾 ” ” -替代替代肾脏肾脏 血透是能代替部分肾功能,清除血液中有害物质,纠正体内电解质与维 持酸碱平衡的体外血液透析装置。 Page 34 34 排泄对机体有害的代谢产物 维持水代谢平衡 维持人体内环境酸碱度的平衡 协助维持血压 产生促红素 影响Ca在骨胳上的沉积 维持人体内环境电解质的平衡 血液 透析 可替 代肾 脏的 部分 功能 Page 35 35 协助维持血压 产生促红素 影响Ca在骨胳上的沉积 肾 脏 的 部 分 功 能 Page 36 36 如果肾藏出了问题如果肾藏出了问题? ? 1,急性 2,慢性 3,萎缩,坏死 Page 37 37 当肾功能退化,可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下当肾功能退化,可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下 降时,血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至降时,血液中的肌酸酐浓度便会上升。当肌酸酐清除率减少至5 5毫升每分钟时毫升每分钟时 ,便需要开始肾取代,便需要开始肾取代( (血液透析血液透析) )治疗。治疗。 引起肾衰竭的原因 先天性疾病 系统性疾病 肾硬化疾病 慢性肾孟 炎 慢性肾小球肾炎 糖尿病 其它 Page 38 38 血透的适应症: (1)尿毒症综合征。 (2)容量负荷过重所致的脑水肿,肺水肿及高血压。 (3)尿毒症并神经、精神症状。 (4)尿毒症性心包炎。 (5)血尿素氮28mmo1L,血肌酐530840mo1L。 (6)Ccrl0mlmin。 (7)血
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