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人工机械瓣膜功能障碍诊断及 治疗进展 人造瓣膜功能障碍是心脏瓣膜置换术中较为严重 的一种并发症,按瓣膜种类可分为机械瓣功能障碍和 生物瓣功能障碍,按临床特点可分为急性和慢性,按发 病机制可分为内源性因素和外源性因素功能障碍。 Vitale等报告了机械瓣置换术后14年内机械瓣功 能障碍的发生率为463(871 878)。现对人工机 械瓣膜功能障碍的常见原因、临床表现、诊断和治疗作 一综述如下: l病因 11机械瓣慢性功能障碍 可见于:(1)换瓣时,瓣叶残边遗留过多,换瓣后 残边处组织过度生长,使人造瓣口逐渐缩小和血流动 力学上的狭窄,在临床上可见,试验动物中尤为多见 。 (2)瓣下乳头肌保留过长或保留腱索换瓣,在术后可 因左心室缩小而妨碍侧瓣的瓣阀活动。(3)瓣下增 生:瓣下增生的形成机制目前尚不明确,我们认为, 可能与以下因素关系密切。术后抗凝治疗不足。既 往的研究中,多将血栓栓塞或出血作为瓣膜置换术后 的重要并发症来处理。有学者认为中国人抗凝治疗出 血并发症甚于血栓,倾向于瓣膜置换术后低强度抗凝 治疗,尤其是主动脉瓣位置,认为只要达到国际标准 比值(1NR)18甚至更低即可。有研究表明抗凝不足是 造成主动脉瓣跨瓣压差过高、慢性机械瓣膜梗阻的原 因之一。国外研究也表明,抗凝治疗不足为瓣下增生 的重要因素之一。瓣膜的选择亦是值很重视的因 素。主动脉瓣人工瓣膜的选择应考虑瓣膜与病人的匹 配,宜选择尽可能大型号的瓣膜。术后跨瓣压差逐渐 舟高可能是小型号瓣膜或单叶瓣更容易使血流形成涡 流造成内膜损伤所致。对瓣下增生物的病理学检查发 现纤维增生伴慢性炎性反应表现,提示有损伤修复过 程。 12机械瓣急性功能障碍病因 (1)内源性功能障碍是指人造瓣本身质量因素造 成的功能障碍。瓣阀脱落:双叶瓣有四个杵臼关节,瓣 叶延伸为关节杵,如果植入过程中,拨开瓣叶看瓣下时 用力过猛可造成杵的损伤,以后可在瓣阀(叶)活动中 断裂缺如,瓣阀破裂:瓣架柱脚断裂,如早期的Bjork Shiley侧倾牒瓣,部分支脚焊接在底座上,如企图改大 开口角,支脚基部又未增粗或因疲劳可致断裂。Omar 等认为瓣叶支柱变形断裂是主要原因,而支柱的变 形与瓣膜制作工序、接受心瓣膜置换术患者的年龄、瓣 膜大小及植入的部位密切相关。随着人造瓣膜质量的 提高和临床测试的规范,内源性急性障碍已极少发生。 (2)外源性因素已成为目前机械瓣急性功能障碍的主 要原因,外源性原因与术者经验有关,可以避免。常见 的有:腱索卡瓣、线结过长卡瓣、瓣叶残边卡瓣、瓣下残 留组织卡瓣、人造瓣颠倒植入。 2临床表现 人工机械瓣置换术后患者突然出现胸闷、心悸、气 促、呼吸困难、口唇发绀等,心脏瓣膜听诊各相应瓣 膜 区金属瓣膜音不清脆或消失,尤其在出现心源性休克 、 急性左心衰、肺水肿等体征时,应高度怀疑人工机械 瓣 功能障碍,尽早行超声心动图检查确诊。 机械瓣急性功能障碍症状的轻重取决于瓣阀机制 障碍的程度,可有:瓣阀闭锁、瓣阀完全或部分缺失 和 瓣阀开放不全、关闭不全三类状况。各种原因所致机 械瓣急性功能障碍的临床表现特点是人造瓣启闭音不 清晰或消失和不同程度的急性血流动力学异常。出现 的时机可在:(1)换瓣毕复跳后辅助循环中,常表现为 不能脱离体外循环,辅助力度减少时,二尖瓣置换者 左 心房膨胀,主动脉瓣置换者左心室膨胀,人造瓣关闭 感 扪不清楚或缺如;(2)术中停止体外循环后,可表现为 心脏突然剧胀、心跳停止,或者明显低血压伴心电机 械 分离或反复出现心电机械分离,人造瓣关闭感扪不清 楚或消失,换二尖瓣者左心房膨胀,换主动脉瓣者左 心 室膨胀;(3)出手术室后或术后,大多为突然出现急性 心力衰竭,低血压,肺水肿或猝死,听诊人造瓣关闭 音 不清或消失。 3诊断 由于本病起病急,来势凶险,常发生肺水肿或充血 性心力衰竭,患者全身情况差。因此,尽早明确诊断 是 治疗的关键之一。人工机械瓣膜置换术后的患者,突 然出现胸闷、心悸、气促、呼吸困难、发绀等临床表 现, 心脏瓣膜听诊二尖瓣和主动脉瓣膜区金属瓣膜音不清 脆或消失,尤其在出现心源性休克、急性左心衰时, 要 高度怀疑人工机械瓣急性功能障碍,这时,必须行急 诊 床旁超声心动图检查,明确人工瓣膜功能状况,心脏 超 声心动图(必要时床旁心脏超声),可发现赘生物、瓣 周漏、血栓,并可估测跨瓣压差及瓣蜀面积。 文献报道二尖瓣位机械瓣功能障碍的超声心动图 特点:瓣叶开放幅度明显减小。采用压力减半时间法 t(PHT)测瓣口面积小于正常机械瓣开放面积16 cm2 (正常面积1740cm2),彩色多普勒血流图像(CD FI)示瓣口前向血流减少。流速减低,为瓣膜狭窄;瓣 叶 活动消失,CDFI示瓣口血流减少为卡瓣。连续频谱 (CW)估测机械主动脉瓣收缩期压差50 mm Hg(1 mm Hg=0133 3 kPa)为主动脉瓣位机械瓣狭窄。 CDFI可清晰检测人工瓣膜的关闭不全及程度j。 人工机械瓣在超声中回声都很强,因而对其内部 成分的分辨力大大降低,可通过调节增益及多切面观 察,并从血流速度、跨瓣压差、PHT、瓣膜开放幅度 ,瓣 周有无异常回声,有无反流等因素来判断机械瓣功能 是否正常。多用PHT来判断二尖瓣位的人工瓣有无 梗阻,跨瓣压差受流量影响,但PHT不受流量或R-R 间期影响,故能较好衡量二尖瓣位人工瓣有无梗阻。 而主动脉瓣位人工瓣通过测定人工瓣峰速度及跨瓣压 差判定其梗阻程度M J 4治疗 随着心脏人造机械瓣的普遍应用,人造机械瓣膜 功能障碍日益突现,其诊治是心外科面临的新课题。 41手术治疗 机械瓣急性功能障碍一旦确诊,应尽快急症行二 次手术。手术成功的关键是及时发现,迅速采取抢救 措施并急诊手术5。如果发生在手术室辅助循环中, 应立即头部置冰帽,头低位,重新转机降温,阻断主 动 脉,沿原切IZl作心内直视探查;如发生在停机后,考 虑 为瓣阀闭锁,在二尖瓣者则可用手指迅速从左心耳插 人左房推开瓣阀;在主动瓣者, 则作左心尖切口放血并 植人引流管加强吸引引流减压,这一步骤极为重要, 主旨在于减轻由于左心室膨胀带来的心内膜和心肌急 性损伤,否则即使再换瓣后心脏复跳,也可因过度损 伤而致全局失败。接着重建体外循环,进行探查和处 理;如发生在手术后,即使已猝死,亦应考虑二尖瓣 或主动脉瓣阀闭锁者作类似上述的处理,接着尽快再 手术。术后发生肺水肿、急性心力衰竭、人造瓣膜关 闭音不清、 超声证实瓣膜不能完全开放等情况下均应急症手术。 尽管急症手术死亡率高,但为抢救生命的惟一办 法哺,7。机械瓣发生栓塞,若有纤维增生性血栓, 可行 再换瓣;若为新鲜血栓,可作取栓术,保留原瓣膜功 能。 Ayoygi等f81总结心脏人造机械瓣膜功能障碍外科治疗 的初步经验:股,股转流准备,一但发生出血,即行 体外 转流心脏减压,使出血易控制;加强心肌保护,应用 顺 逆灌注4:1冷血冷停跳,缩短主动脉阻断时间。冷停 跳分布好,降温快,可改善心肌缺血, 缺氧;血液回收器 及抑肽酶的应用,可减少术中及术后出 血,减少输血 量;手术技术改进及经验积累;加强术 后监护,连续测 定心排出量。机械瓣急性功能障碍,应 及时诊断,宜尽 早手术,术后应加强抗凝治疗与监测。 42溶栓治疗 虽然人工瓣血栓形成(PHVT)少见,但其所致的 急性瓣膜功能障碍病情危急,若不迅速纠正血流动力 学障碍,则常短期内死亡。目前溶栓疗法用于右心 PHVT已基本被接受。但由于溶栓治疗左心PHVT可 引起体循环器官栓塞,尤其是脑栓塞,引起了许多争 议。Ozkan等91用溶栓疗法治疗PHVT 36例,其中35 例为左心PHVT,溶栓后仅2例出现栓塞(57)。因 此,多数学者认为,对溶栓疗法可能并发栓塞应予以 重 视,但不必为此顾虑太多而放弃此种有效的治疗措施 。 溶栓疗法已逐步成为PVHT的第一线治疗。综合文献 报道,溶栓治疗的总成功率为83o,死亡率103 。 溶栓治疗的方法文献报道不尽一致,国外多用链激酶 25万单位于30 rain内静脉输注完毕,继以10万单彬 h持续静脉滴注910 h;也有用尿激酶4 500单位h 持续静脉滴注12 h1 0f。Lengyel等J川报道给予首剂尿 激酶100万单位静脉滴注,继以每天50万单位静脉滴 注,连续57 d;溶栓结束后接着用肝素,最后用华法 令取代并调整剂量使INR保持在对照值的225 倍;复查心脏彩超显示人工瓣血栓团块消失,人工瓣 启 闭正常,人工瓣音清脆,取得了良好的治疗效果。 43妊娠期妇女人工机械瓣功能障碍的特殊处理 瓣膜梗阻弓l起的充血性心功能衰竭或心源性休克 是外科手术治疗的适应证,但对妊娠期妇女这类特殊 病人,则要根据妊娠时间、心功能状态和瓣膜梗阻的 程 对于瓣膜重度梗阻、心功能差且妊娠28周的患者,选 择同期剖宫产术和心脏瓣膜再次置换术能取得良好效 果;对于瓣膜梗阻程度较轻、心功能尚能耐受剖宫产 且妊娠28周的患者,分期行剖宫产术和心脏瓣膜再次 置换术可降低手术风险;在妊娠28周内发生瓣膜蘑度 梗阻,心功能差而需及早行体外循环手术时,应采用 常温体外循环手术,并保持高流量、高平均动脉压, 以降低胎儿宫内死亡率。
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