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女性不孕症 现代辅助生育技术 2000年FIGO资料小结谢梅青 2000.122001.8,定义:婚后2年同居未避孕,仍未怀孕,为不孕症。 WHO将时间限制为1年。,不孕症原因: 占生育年龄夫妇的10%15% 女方原因40%, 男方原因40%, 双方原因20%,女性生育能力和年龄的关系 每个月经周期妊娠的可能性: 正常妇女为25% 末次产最大年龄平均40.9岁 自然妊娠最大年龄为57岁 妇女一生最多能自然生产15个,正常妇女妊娠需要的时间 时间 妊娠率% 3月 57% 6月 72% 1年 85% 2年 93%,年龄与生育率的关系: 年龄(岁) 1年妊娠率(%) 35 54%,年龄与不孕的关系: 年龄 不孕发生率 15-24 4% 25-34 13% 35-44 30% 45 87%,30岁以后活产率每年递减3.5% 35岁 1/3不孕 40岁 1/2不孕 40岁的助孕术分娩率只有年轻人的1/3-1/2,年龄与流产率的关系: 年龄(岁) 流产率(%) 40 26%,生育力下降的原因在于卵巢 根据: 赠卵来自20-24岁 流产率为14% 赠卵来自35岁 流产率为44.5%,卵巢老化的原因: 绝经前10-15年,卵泡丢失加速 卵泡质量下降:卵母细胞染色体异常,线粒体DNA老化。 颗粒细胞端粒酶活性降低。,女性生育力下降的表现: 1 卵泡期变短,黄体期变短, 黄体功能不全。 2 诱发排卵药物敏感性下降, 受孕率和着床率下降, 流产率升高。 3 FSH上升,LH、E2正常,抑制素水平下降。,女性不孕的原因 输卵管因素 40% 排卵障碍 40% 不明原因 10% 不常见因素(子宫和宫颈因素、免疫因素) 10%,输卵管因素 1炎症 化脓性炎症(人流、 刮宫术后) 淋菌性 结核性 沙眼衣原体 支原体 2 内膜异位症 3 输卵管发育异常,排卵障碍 卵巢外因素:FSH正常(PCOS、闭经溢乳、下丘脑垂体功能低下、LUFS、LPD) 卵巢内因素:FSH升高,E2下降(卵巢早衰、早期卵巢早衰、先天性卵巢发育不良),不常见因素 子宫畸形 宫因素 免疫因素(ASA阳性),不孕的相关检查 1.BBT、诊刮、超声 2D3:FSH,LH,PRL,E2,T 3D22:P 4卵巢贮备试验 5子宫输卵管碘油造影(HSG)6宫腔镜 7腹腔镜 8抗精抗体 9性交后试验,BBT的评价 1.体温上升在LH峰后2日,p4ng/ml 2.少数有排卵者BBT单相 3.BBT估计排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致,卵巢贮备试验(ORT) 1 月经第3天FSH水平、FSH/LH、E2 2 克罗米酚刺激试验 3 卵巢体积 4 窦卵泡数 5 抑制素水平,HSG的评价 1 的输卵管损伤无PID史 2 输卵管近端梗 3 HSG有治疗作用 1年妊娠率 油剂41.3%, 水剂27.3%,性交后试验的评价 1. 粘液中无精子、死精子、1 20个活精子的妊娠率无差别 2. 有生育力者20%粘液中无精3 . 6/8性交后试验阴性者 陶氏 腔内有精 4. IUI可治疗,不孕症的治疗 1 药物治疗:诱发排卵,内异 症治疗 2 手术治疗:输卵管整形,内 异症治疗,输卵管插管再通术 (宫腔镜或放射介导) 3. 辅助生育技术,辅助生育技术-ART 1宫腔内人工授精IUI (intrauterine insemination) 2体外受精与胚胎移植IVFET (in vitro fertilization and embryo transfer) 1978年全球首例IVFET婴儿在英国出生 Edward医生 1988 年中国首例IVFET婴儿出生 张丽珠医生,第一代 IVFET(体外受精与胚胎移植) GIFT(配子输卵管内移植) ZIFT(合子输卵管内移植) TET(胚胎输卵管内移植) 第二代 ICSI 卵浆内单精子注射 ( intracytoplasmic sperm injection) 第三代 PGD 种植前诊断 (preimplantation genetic diagnosis),常规IVFET技术 一超排卵 1自然排卵的调节 人类约40万个初级卵母细胞进入青春期,只有1%(约400个)发育至排卵,其他在发育过程闭锁。 卵泡的募集(Recruitment) 卵泡的选择(Selection) 卵泡优势化(Dominance) 优势卵泡产生的自分泌/旁分泌因子可以抑制其它非选择卵泡。,2超排卵理论基础 通过人为干预,防止过多卵母细胞闭锁,使多个卵母细胞共同发育成熟,不形成优势卵泡。 超排卵药物 Clomiphene 50100mg po HMG/r-HMG 75150iu im FSH/FSH HP/r-FSH 75150iu im HCG 5000-100000iu im GnRH-a 长效皮下注射 短效 喷鼻,超排卵药物组合 Clomiphene+HCG Clomiphene+HMG/FSH+HCG HMG+HCG FSH+HCG GnRH-a+HMG/FSH+HCG,超排卵方案 1长方案 GnRH-a(D21)Gn(D5)HCG 2短方案 GnRH-a(D2)Gn(D2)HCG 3 超短方案 GnRH-a(D2数日)Gn(D2)HCG,二卵泡监测,HCG注射日,取卵 1阴道B超监测 D21 卵囊15mm 穿刺 D7 q3d 卵泡10mm q.0.d 卵泡14mm q.d 当1个卵泡16mm 2个卵泡15mm 当日9pm.HCG 10000iu im 3卵泡14mm 36h后取卵,12尿LH峰 卵泡14mm时开始8-12h测一次, 出现LH峰 注射HCG 10000iu im 24h后取卵,三体外受精与培养 1卵母细胞体外培养46h 2精子处理:上游法,percoll法, Isolate法 3培养皿上微滴受精(23个卵子加5000条活精子) 4受精卵培养与观察 发育阶段 距受精时间(h) 受精卵 1620 两细胞 2426 四细胞 4448 六八细胞 6472 桑椹胚 95100 囊胚 105120 破壳 125135,四胚胎移植与黄体支持 胚胎移植 168细胞期移植 2囊胚移植 黄体支持 1 D0,D3,D6 HCG 2000iu im 2 黄体酮 20mg im q.d 黄体酮栓 100mg q.d 3 HCG+黄体酮,五超排卵的异常反应 1OHSS:卵巢过度刺激综合征 (0.4%5%) 由于血管通透性增高,循环系统液体外移, 引起体腔积液,造成恶心,腹胀痛,尿少, 氮质血症,血栓形成。 轻度 恶心,稍腹胀,卵巢5cm 中度 恶心,腹胀,腹水10cm 重度 腹胀痛,胸腹水,少尿等,卵巢12cm,OHSS治疗 轻中度门诊观察,停用HCG支持。 重度住院: 1.测BP,腹围,24h出入量,血电解质, 肝肾功能。 2.补充胶体,血蛋白,必要时利尿, 可以 给消炎痛,抗凝药物,强的松龙。 3. 停用HCG。 4. 必要时穿剌卵泡。 5. 无法纠正者要人工流产。,2 卵巢反应不良:Gn3支/d HCG日卵泡14mm的3个 3 多胎妊娠 4 早孕时使用GnRH-a 5 卵巢肿瘤与乳腺肿瘤发生,六配子及胚胎冷冻保存 1胚胎冷冻 程序降温慢速冷冻 快速冷冻 快速复温 受精后2天可保存 2卵子冷冻 目前仍待解决技术问题 3囊胚冷冻 4精子冷冻 七选择性减胎术 妊娠810周进行,经腹或阴道 115%KCL胎心内注射 2. 胎心刺杀术,八赠卵,赠胚与代母技术 供体 受体 GnRH-a降调 超排卵 HRT 取卵 补佳乐28mg/d 黄体酮50100mg/d 取卵日起 体外受精 胚胎 子宫内胚胎种植 妊娠1012W停用HRT,ICSI(卵浆内单精子注射) 1992年比利时成功第一例,1996年中国成功 适应于:严重少精症:一次射精200万/ml 少弱畸精症:一次射精200万/ml, 2级活力25%, 畸形精子85% IVFET失败者 输卵管阻塞或先天缺如 隐患:可能将遗传缺陷至子代,PGD(种植前诊断) 90年代中后期研究较多,对比48cells胚胎行透明带钻孔, 吸取12个卵裂球进行分子生物学研究。 PCR法: 检测X性连锁遗传病,单基因遗传病 FISH法: 检测非整倍体等染色体数目与结构异常,辅助孵出(AH) 机械法,化学法,激光法,IVFET技术新挑战 1培养系统的改进 a.共培养:与体细胞(如输卵管上皮)共培养 b. 序贯培养 c. 卵母细胞体外培养 2辅助孵出(AH): 机械法,化学法,激光法 3卵子冷冻 4卵浆补充: 可提高40岁以上的妇女IVFET的成功率 5. 核移植,克隆助孕技术 clone:生物体通过无性繁殖形成的基因型完全相同的子代。 第一代 胚胎细胞核转移 第二代 体细胞核转移 供核胚胎细胞 供质 供核体细胞 卵母细胞 移核卵 重构卵 寄母 子代出生,2000年FIGO资料小结 一、超排卵方法 二、卵母细胞体外培养:共培养及序贯培养 三、辅助孵育技术 四、胚胎着床的相关因素、移植时间探讨 五、卵子及胚胎的冷冻保存 六、IVF-ET失败,ICSI失败 七、PGD,一、超排卵方法,1、(印度) clomiphene 100mg D3-D7 + FSH 75U D3 与 clomiphene 100mg D3-D7相比 排卵率相当,但C.C+FSH单剂的临床妊娠率 高,流产率低(P0.05)。,排卵率 妊娠率 足月分娩 C.C组 65.8% 6.6% 5.8% C.C+FSH单剂组 64.2% 19.5% 18.9%,2、(印度) 卵泡期加用印度草药M2 Tone及Aspirin 可提高妊娠率。,3、(西班牙) 腹腔镜下卵巢激光打孔,对C.C抵抗者, 可有效地诱发排卵。 14例pcos对C.C抵抗(耐药) 腹腔镜下激光打孔 LH/FSH 下降 (2月后) 1年后LH/FSH恢复原水平 术后妊娠率达57%,4.(希腊) 欧加农的 FSH 50u/支 与雪兰诺的Gonal-F 75u 的促排卵结局相同。 5.(伊朗) Aspirin 75mg/d D1开始 prednisonone 10mg/d 可提高着床率,6.(香港) 在COH中,长方案GnRH-a 1.8mg与3.6mg效果一样。 7.(西班牙) 反复使用超排,不影响卵泡的募集, 也不能引起卵巢对Gn的抵抗。,8.(英国) 黄体支持可减少流产率,提高活产率。 黄体支持 流产率 活产率 低体重儿 自然受孕 32% 26% 56% 19% C.C组 56% 12% 67% 39% C.C+HMG组 62% 14% 67
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