麻醉科与心血管疾病 麻醉科有关的心血管疾病 猝死 高血压 心律失常 心力衰竭 心肌梗塞 心肌病 肺栓塞 麻醉科有关的心脏事件 心脏事件包括 不稳定型心绞痛、心肌梗死、严重心律失常和急性左 心衰及心性猝死。不稳定型心绞痛是指无心绞痛史， 术中术后发生心绞痛；有心绞痛史术中术后心绞痛或 心肌缺血加重。心肌梗死是指术中术后心电图出现梗 死性Q波或肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶同工酶(CK MB) 显著增高且符合心肌梗死的连续变化。严重心 律失常是指心电监护或心电图证实为室性心动过速或 快速心房颤动。急性左心衰是指发生典型肺水肿症状 和体征或X线胸片检查示典型肺水肿表现。 围术期心血管事件有预测价值 主要有： 高龄、术前心血管基础疾病 包括冠状动脉 粥样硬化性心脏病（ 冠心病）、心衰、房颤 、脑血管疾病、糖尿病、肾功能损害。 高龄围术期患者的脏器储备功能不同程度减退 ，手术对机体的创伤作用突显，引起机体应激 反应，诱发和加重心血管疾病，使隐匿的心血 管疾病表现。 术前心律失常、心脏瓣膜病、心衰、冠心 病是围术期心血管不良事件的主要危险因 素。心律失常可诱发和加重心肌缺血，使 心血管事件发生率升高。 严重的心脏瓣膜疾病患者围术期的心血管 事件风险极高，拟行非心脏手术患者伴有 心脏杂音，需进一步明确功能性或器质性 杂音，应评估瓣膜病变的严重程度，适时 给予干预。 糖尿病患者多数合并冠状动脉病变。 冠心病合并糖尿病行非心脏手术是围术期发 生心血管事件的主要危险因素。 术前存在肾脏损害是大型非心脏手术术后发 生心脏并发症的一个重要的独立危险因素， 目前临床常用且对围术期患者术前评估有预 测的指标主要有：超反应蛋白、氨基末端前 脑钠肽、纤维蛋白原、血红蛋白、心脏超 声、心脏负荷试验、血管造影、冠状动脉螺 旋CTA、心率变异性。 血红蛋白降低： 术前贫血及术中失血量较多均可引起围术期血 红蛋白降低，血红蛋白降低引起或加重心肌缺 氧状态。冠状动脉狭窄或心衰的患者对于贫血 的耐受性明显下降，与心脏储备下降，不能调 动增加血液供应量的代偿机制来增加心肌的氧 供，围术期血红蛋白降低是围术期心血管事件 的主要危险因素。 心脏超声：心脏超声是目前常用的一项非侵入 性的检查，在术前心脏评估的检查中有重要的 意义，且费用低。常规进行术前心脏超声对提 高围术期患者的生存率和心血管并发症的检出 率并无益处，术前心脏射血分数50%、室壁 异常运动只能预测术后总的并发症增加，对于 心血管并发症无单独预测优势。心脏超声作为 一种无创的心脏辅助检查手段，对于目标人群 仍是一种常用的术前评估手段，主要用于术前 左心室功能的评估 高危的非心脏手术患者围术期使用阿 司匹林治疗可以减少围术期心血管事 件且不增加出血风险。尽管如此，围 术期使用抗血小板药存在潜在的增加 出血风险，围术期抗血小板治疗应兼 顾手术出血风险和心肌缺血风险，特 别是对于术前双重抗血小板的患者应 该进行严格的评估，制定出合理的方 案。稳定斑块的药物治疗可能比血管 重建获益更明显。 冠状动脉造影支架术治疗后，需要进 行双重抗血小板治疗且有疗程规定， 因此，对于术前有指征行冠状动脉造 影支架术的患者应考虑手术间隔时间 ，权衡利弊，进行合理的方案选择预 防性冠状动脉血管重建治疗。术前介 入能使多支血管病变和严重心绞痛患 者受益最大，接受低危手术患者则不 能从中获益。 围术期新发房颤是主要的围术期心血 管不良事件，其增加血栓形成风险、降 低心功能、增加死亡风险，治疗难度大 ，抗凝的同时要考虑术后出血的风险大 ，严重影响手术患者的预后，及时发现 并予以处理有利于改善结局。 重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征具有严 重的夜间反复发作性呼吸暂停，并引起低氧血 症和高碳酸血症，进而并发肺动脉高压、心律 失常、左心衰竭等严重的呼吸及循环系统异常 ，有猝死的危险。术前处理在术前1周给予持 续低流量吸氧以缓解身体缺氧状态，以增加手 术的耐受性以及雾化吸入等处置。 有高血压者在术前用药物控制血压平稳。年 龄过大(60岁以上)者选择手术时一定要慎 重。心脏功能不全者不宜手术，经请心血管 内科会诊系统诊治后才可考虑手术。 糖尿病者术前把空腹血糖控制到基本正常 围术期手术危险分级 高危（血管）手术急诊大手术、大血 管手术、外周血管手术、长时间伴大 量液体（血液）丢失的手术 中危手术颈动脉内膜剥离术、头颈部 手术、腹部手术、胸部手术、矫形手 术、前列腺手术 低危手术内窥镜手术、浅表手术、白 内障手术、乳房手术 定义 猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不 能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出 现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为 猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是自然发生、 出乎意料的死亡。 一 猝死 心源性猝死（sudden cardiac death）：由于 心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的 病因。 心脏骤停（cardiac arrest）：心脏泵血功能 的突然停止，如及时采取正确的抢救措施有可 能逆转，但多导致死亡 。 DIAGRAM 心脏猝死 电解质 酸碱平衡失调 药物中毒 过敏 雷击 电击 溺水 其他 意外 心源性 心源性猝死 先天性先天性 心脏病心脏病 心律失常心律失常 心肌心肌 异常异常 冠状动脉异常冠状动脉异常 （ 80% 80%） （1）冠状动脉异常: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心源性 猝死最常见的病因。急性心肌梗死及其发生的缺血再 灌注，陈旧性心肌梗死疤痕基础上的暂时缺血加重均可造 成暂时的电不稳定而猝死发生。 在年轻人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠状动 脉起源异常是常见的病因。 （2）心肌异常: 心肌病（扩张型、肥厚型）是致室性心律失常和猝 死的另一重要疾病。其自发或诱发的持续性室速、平均信 号心电图阳性且伴右心受累被认为是猝死的高危患者。右 心室心肌病可导致右室心动过速和猝死。 病毒引起的心肌炎为儿童和年轻人猝死的原因。 （3）先天性心脏病 法氏四联征患者，修补术后猝死的发生 率为6。二间瓣脱垂伴复杂的室性快速心律失常，在 有猝死家族史、晕厥史、QT间期延长者为猝死的高危 患者。主动脉瓣狭窄及关闭不全，肺动脉瓣狭窄也可发 生猝死。 （4）心律失常 长Q-T间期延长综合征包括先天性和获得性二大类。 先天性Q-T间期延长综合征，校正的Q-T间期超500ms 和家族有猝死者有猝死的危险。 预激综合征合并短不应期的前向传导出现快速心室 率的房颤，有一定猝死的危险性。 Brugada综合征:是指在无器质性心脏病的情况下 发生的“特发性”心室颤动(IVF),心电图呈右束支传导阻 滞、V1V3导联ST段抬高和猝死的一组病征。 5心房粘液瘤 : 起源于心内膜下原始间质细胞的良性肿瘤,生长到一 定程度,在血流的影响下,可阻塞在二尖瓣的位置,严重 者引起猝死,应早期发现,尽快手术。 6病毒性心肌炎: 很多病毒都可引起心肌炎,导致心肌间质增生,水肿 及充血。临床表现轻重变异很大,可完全没有症状,也可 以猝死。 7风湿性心脏病:引起心脏结构和功能异常,导致恶性循环, 较易引起猝死。 8心脏震击猝死综合征:指健康胸前的心脏区域,因某种原 因突然受到撞击而猝死。 严重的电解质与酸碱平衡失调 中年女性，高血钾，(K+= 8.7 mEq/L)，中度急性肾功能衰竭，心电 图T波对称，呈帐篷状，血钾浓度超过6 mEq/L，这份图还显示p波宽而扁平， 这是严重的高血钾窦室传导出现前的表现（窦室传导：窦房节的激动通过结间 束直接传到心室，而没有心房的除级波p波），这个图像可能象一个交界性节 律，对严重的高血钾来说，这个图例中狭窄的QRS波形态有点不典型 高血钾 药物中毒及过敏 致心律失常药物及心脏毒性药物 可引发严重心律失常及心脏抑制而发生猝死。某些药物 及血清制剂则可能因严重的过敏反应导致心脏骤停。 电击、雷击或溺水 电击和雷击可因强电流引起猝死。 溺水则因氧气不能进入体内进行交换而发生窒 息。 意外和其他原因 1、心导管检查与治疗、气管镜检 查、麻醉意外等导致自主神经不稳定及心律失常引起 心脏骤停。 2、急性胰腺炎、大面积肺动脉栓塞、急性心包填 塞、主动脉夹层、心腔内肿瘤或血栓等,严重哮喘、 可卡因中毒、COPD、酒精滥用也可以致心脏骤停。 3、运动性猝死:仅近年的报道,经尸检分析, 运动性猝死的主要原因是肥大性心肌病,其次 是冠脉畸形,冠脉疾病心肌炎,及夹层动脉瘤 破裂“,引起猝死的常见项目包括:赛跑!游泳! 足球!棒球” 。 临床分期 心前区疼痛和晕厥心前区疼痛和晕厥 气短、胸闷、气短、胸闷、疲乏疲乏 持续而严重的持续而严重的 心绞痛、心绞痛、 呼吸困难、呼吸困难、 突然发生的突然发生的 心动过速、头晕心动过速、头晕 及黑蒙等及黑蒙等 指征和心电图指征和心电图 前驱期发病期 心脏骤停期生物学死亡期 数分钟后发生数分钟后发生 心脏骤停期 心脏骤停的指征： 突然的意识散失或伴有短暂抽搐 ； 动脉博动消失，常以触摸颈动脉最为方便、可靠； 呼吸断续、呈叹息样，随即停止； 心音消失； 瞳孔散大，多在心脏停博后3060秒出现 心脏骤停的心电图表现： 心室纤颤 ；约占90 。 电机械分离； 心室停顿， 危险因素 心脏猝死心脏猝死 室早 高血压 DM 高血脂 肥胖 ？ 识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素！ 室早 冠心病患者 健康人群 室早 室早的区别 简单的室早为孤立的博动， 复合的室早指多源、反覆激 动、短阵两个或3个以上的搏 动，及R在T上（R on T） 等。 1971年Lown和Wolf提出室 早的分级法（见右表），室 早级别越高，其危险因素越 大。 0级无 级30次/h 级30次/h 级多形性 -A级成对 -B级 3个或更多，形 成短阵室速 级早期发生的（ R/T） 室早的危险度 1、室早的频率 ：有明确器质性心脏病者室早频 率与预后有关。 2、室早的复合程度 ： 孤立室早形成二联和三联 律，与单个室早意义相同。成对室早死亡机率3倍于 无室早者，1.5倍于单个室早者。R on T是心室复极 不完全，过早搏动落到易损期可能引起室颤。心梗 出院前24h监测有短阵室速者，1年死亡率28%。 猝死与心脏功能的关系 近年多篇报道室律失常，猝死和心 室功能障碍（左室功能障碍）关系密切。 急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率（61%） ，猝死原因是心律失常和心脏破裂。 射血分数低的病人（40%）有较高猝死率（11.5%）, 而射血分数较高组猝死率6%， 一、及早启动EMS系统 迅速判断、及时识别心脏停搏原因 院前急救人员对猝死（心跳呼吸骤停）的判断极其关键 ，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的CPR。判断时间 要求非常短暂、迅速。 识别不同原因引起的心脏停博对救治非常有益。 胸外按压 脉搏检查：主要为颈动脉，应在10秒钟以内。 检查循环体征（颈动脉搏动 、观察呼吸、咳嗽 和运动 ） 胸前捶击（作为心脏停搏表现为室颤、室速在 电除颤未到位时施行的治疗措施 ） 胸外按压：有效不间断的胸外按压的重要意义 被提到前所未有的高度。 胸外按压（续） 救护员用一手中指沿伤病员一侧肋弓向上滑行 至两侧肋弓交界处，食指、中指并拢排列，另 一手掌根紧贴食