版次：B/0 江西三美化工有限公司 编号：JXSM/QEOD6.4-01-10XX公司受限空间作业许可证00020010002030（此本作业票序号跨度）持用部门 作业票填报、审核、审批一览表序号危险作业类型分级作业票填报部门作业票审核部门作业票审批部门代理/审批人1动火作业特殊动火辖区部门辖区负责人、HSE部副总工或以上夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。一级动火辖区负责人HSE部二级动火施工单位辖区负责人2动土作业主管部门相关部门会签HSE部3登高作业一级项目负责人辖区部门二级辖区部门HSE部三级辖区部门HSE部特级HSE部副总工或以上4吊装作业一级施工管理部门HSE部副总工或以上二级施工管理部门HSE部副总工或以上三级辖区部门辖区负责人施工管理部门5临时用电施工单位电工班设备部负责人6受限空间A级项目负责人辖区负责人副总工或以上B级辖区负责人副总工或以上C级辖区负责人HSE部7盲板抽堵辖区部门施工部门HSE部8检修作业辖区部门施工部门HSE部 受限空间作业许可证序号：（第一联：存根联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析 数据分析项目氧气含量可燃气体 含量有毒有害气体 含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分风险分析 安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年 月 日HSE部意见 年 月 日公司领导意见年 月 日受限空间作业许可证序号：（第二联：监护联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析 数据分析项目氧气含量可燃气体 含量有毒有害气体 含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分风险分析 安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年 月 日HSE部意见 年 月 日公司领导意见年 月 日受限空间作业许可证序号：（第三联：作业联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析 数据分析项目氧气含量可燃气体 含量有毒有害气体 含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分风险分析 安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年 月 日HSE部意见 年 月 日公司领导意见年 月 日