肺源性和肺外源性肺源性和肺外源性 急性呼吸窘迫综合征的急性呼吸窘迫综合征的 回顾性研究回顾性研究 首都医科大学附属复兴医院ICU 韩春姿 前 言 前言 l早在1967年Ashbangh首次提出成人呼吸窘迫 综合征（Adult respiratory distress syndrome, ARDS）这一名称，距今已有近40年的历史。 l1994年，欧-美呼吸与危重症学会（AECC） 首次将成人呼吸窘迫综合征改为急性呼吸窘 迫综合征（Acute respiratory distress syndrome, ARDS）。现已得到全世界承认。 急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ) lAcute respiratory distress syndrome l是指肺内外多种原因导致的以 进行性呼吸困难和顽固性低氧 血症为特征的急性呼吸衰竭。 ARDS临床常见的病因 l全身严重感染 l胃内容物误吸 l肺挫伤 l肺炎 l溺水等 概念： l肺源性ARDS （直接性ARDS，ARDSp ） ：病因直接作用于肺，导致ARDS发生， 例如重症肺炎； l肺外源性ARDS （间接性ARDS， ARDSexp） ：病因间接作用于肺，导致 ARDS发生，例如重症坏死性胰腺炎。 前言 l近来，关于肺源性ARDS和肺外源性ARDS的 研究受到关注。在呼吸力学1和放射影像学 2的研究已经证明它们有差异。死亡率也有 不同的报道。 1. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute respiratory distress syndromes caused by pulmonary and extrapulmonary disease : different syndromes? Am J Respir Crit Care Med 1998:158:3-11. 2. Goodman LR，Fumagalli R，Tagliabue P, et alAdult respiratory distress syndrome due to pulmonary and extrapulmonary causes：CT, clinical，and functional correlations. Radiology1999;213：545-552. 研究目的 l总结我院ICU近五年诊断的ARDS患者的临床 资料，依据病因分出肺源性ARDS和肺外源性 ARDS，对其临床特征及预后进行统计分析。 l分析影响ARDS死亡的危险因素。 一. 对象与方法 1.研究对象 l1999年至2003年五年间入住我院ICU的ARDS 的患者。 l包括入室时已经诊断为ARDS的患者和入室后 发展至ARDS的患者。 l共50例，因资料不全筛除1例，共入选49例。 ARDS的诊断标准 l 有相应的原发病或高危因素， l 急性起病，出现呼吸困难或窘迫； l 氧合障碍，即不论PEEP水平的高低， PaO2/FiO23002263 00 1512 25 7615 0 75 肾脏（血清肌酐 mg/dl） 1.131.142 .26 2.273 .96 3.975 .66 5.66 肝脏（血清胆红素 mg/dl） 1.171.233 .51 3.577 .02 7.081 4.0 14.0 心血管系统（PAR） 10.010.11 5.0 15.12 0.2 20.13 0.0 30.0 血液系统（血小板计 数109） 1208112 0 5180215020 神经系统（GCS） 1513141012796 l PaO2/FiO2不考虑是否机械通气，机械通气模式和PEEP水平。 l 血肌酐水平不考虑是否接受透析治疗。 l 压力调整后心率（PAR）=HRRAP/MAP l GCS应尽量谨慎（对于接受镇静药物或肌松剂的患者，除非有证据说明存在意识障碍， 否则应假设病人有正常反应） 如没有测定CVP，参照SOFA的低血压评分 评分 1234 低 血 压 MAP 5或 Epi0.1，或 NE0.1 NE Dobul15或Epi0.1 ，或NE0.1 Dobul 多巴酚丁胺；Epi 肾上腺素；NE 去甲肾上腺素。 单位g/kg/min。如MAP 70mmHg，评分记为0。 注意事项 l关于误吸的诊断要求病历上确切记录有气管 内误吸，或在气管插管的条件下可见到咽部 有胃内容物。 l所有病例记录到出院，中间转科的患者要跟 踪结果，以便院内存活率的准确。 3.统计分析 l用K-S法 对各个变量做正态分布的检验 l计量数据以平均值标准差来表示，计数资料以百分 数表示，非正态分布资料用中位数和范围表示 l正态分布资料用独立样本t 检验，计数资料用2检验 。非正态分布资料用Mann-Whitney U检验 。p 0.05，排除其危险性 l肺源性p=0.005, p0.01 有非常显著性意义， 是影响死亡的独立危险因素。 肺源性相关性死亡的独立危险因素 logistic回归分析结果 危险因素OR值95%CI可信区间p值 肺源性0.0910.0170.4880.005 （三） 死亡的危险因素分析 l肺内肺外的OR值= 0.091， l由于预先设定肺源性（ARDSp） =1， 肺外源性（ARDSexp） =2， 故可理解为 ： ARDSexp 的死亡风险是ARDSp的9%； 或ARDSp 的死亡风险是ARDSexp的11倍。 三. 讨 论 讨论 l在临床上，可引起ARDS的原发病因有100余种 。不同病因所致的ARDS，其临床转归和预后 也不相同。文献报道病死率从10%90%不等 l尽管近年在呼吸支持技术方面有所发展，但是 ARDS的总死亡率仍然高达30%-60%。 讨论 l国际上有关肺源性和肺外源性ARDS的死亡率的报道 不多，且国外报道的结果也不一致。国内尚未见报道 。 lSuntharalingam G等报道ARDSp死亡率高于 ARDSexp3（42% vs 23%） lEisner则认为二者的死亡率没有区别（ARDSp与 ARDSexp死亡率分别是36%和34%） 3. Suntharalingam G, et al. Influence of direct and indirect etiology on acute outcome and 6-month functional recovery in acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med 2001;29:562-566. 4. Eisner MD, et al.Efficacy of low tidal volume ventilation in patients with different clinical risk factors for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:231- 236 讨论 本研究比较了不同病因的ARDS的病死率。 l从院内病死率看，肺源性ARDS明显高于肺外源性 ARDS， 93% vs 55%二者有非常显著性差异（ P=0.002）。 l从ICU病死率看，肺源性ARDS也高于肺外源性 ARDS， 79% vs 55%虽没达到统计学上显著性差异 ，但P值（P=0.07）接近0.05。可能是由于本研究的 样本量较小的缘故。如果我们进行大样本的调查，可 能会有统计学意义 讨论 已经报道的病理生理学的特点： lARDSp的发病早期主要是肺泡上皮细胞受损， 而ARDSexp主要为毛细血管内皮细胞受累。 lARDSp主要表现为肺泡灌洗液（BAL）中炎性 因子增加，而ARDSexp时血中的炎性物质显著 增加。 ARDSp 和 ARDSexp 病理生理学的特点 肺泡 间质 毛细 血管 内皮 血 肺 泡 上 皮 变 形1 ，2 型 细 胞 嗜中 性 细 胞 纤 维 素渗 出 肺 泡 萎 陷 白 介 素 间 质 水 肿 胶 原 纤 维 弹 性 纤 维 白 介 素 TNF ARDSp 明 显 破 坏 明 显 破 坏 常 见 存 在 明 显 增 加 常 见 缺 乏 明 显 增 加 正 常 正常 增 加 增 加 ARDSex p 破 坏 正 常 罕 见 罕 见 增 加 罕 见 高 增 加 正 常 明显 破坏 明 显 增 加 明 显 增 加 讨论 已经报道的影像学的特点 lARDSp患者的CT可见大量肺实变区域， lARDSexp患者的CT可见大量毛玻璃样渗出改 变。 这说明ARDSexp患者有更多潜在的可复 张的水肿和萎陷的肺泡区域，对机械通气的 反应好；而ARDSp患者肺实变的比例高，肺 泡复张的可能性小。 ARDSp的的CT影像： ARDSexp的CT影像： ARDSp和ARDSexp影像特点比较： 讨论 已经报道的呼吸力学的特点： lGATTINONI1将呼吸系统，肺，胸壁的力 学情况分开来研究，发现 lARDSp与ARDSexp的呼吸系统Elastance是相 同的， lARDSp患者的肺Elastance较高。 lARDSexp患者胸壁Elastance较高，是ARDSp 的2倍。 ARDSp和ARDSexp呼吸力学比较： 讨论 l近来，关于通气策略与患者预后的关系 的研究越来越引起人们的兴趣。动物实 验5和临床研究6已经发现，潮气 量（Vt），呼吸频率（RR）和外源性 呼气末正压（PEEP）的水平可以影响 预后。 5. Dreyfuss DG, Soler P, Basset G, et al. High inflation pressure pulmonary edema:Respective effects of high airway pressure,high tidal volume, and positive end-expiratory pressure.Am Rev Respir Dis 1988;137:1159-1164. 6 .Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R: Low mortality associated with low volume, pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 1990;16:372-377 讨论 l肺源性ARDS和肺外源性ARDS的静态肺顺应性 不同7，它们对手法复张的通气策略的反应 不一样。 l肺源性ARDS患者的肺顺应性差，对PEEP的反 应也差，肺泡复张不佳。 l在肺源性ARDS和肺外源性ARDS之间，对机械 通气的反应不同。这对于我们将来设计和干预 机械通气的研究有重要意义。 7 . Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni l. Diagnostic imaging in acute respiratory distress syndromes. C