炎症性肠病 （inflammatory bowel disease，IBD） 1 For IntETnal Use Only 炎症性肠病概述 2 IBD 定义：一组病因不明的肠道慢性非特异性炎症性疾病 溃疡性结肠炎（UC）克罗恩病（CD） For IntETnal Use Only 消化道概述 3 胃 脾曲 肝曲 乙状结肠 直肠 盲肠 升结肠 降结肠 横结肠 For IntETnal Use Only 小肠分层结构 4 For IntETnal Use Only 大肠分层结构 5 粘膜 粘膜下层 肌层 外膜 环行肌 纵行肌 在局部增厚形成结肠 带，大肠被聚集成袋 ，称为“结肠袋” 无绒毛和环形皱襞 肠腺无潘氏细胞 For IntETnal Use Only 病因与发病机制 6 微生物感染 肠道内菌群紊乱诱导炎症 多基因遗传性疾病 明显家族聚集性 种族差异 巨噬细胞，免疫细胞浸润 免疫处于持续激活状态 肠黏膜缺乏足够微生物刺 激，黏膜屏障防御作用减弱 生活习惯生活方式改变 感染因素 环境因素 遗传因素 免疫因素 多因素 相互作用 For IntETnal Use Only 发病机制：概括 遗传易感者 环境因素 肠道免疫和非免疫系统 启动免疫反应和炎症 临床症状 感染因素 肠道菌群 病理及病生改变 并发症 外因 结果 内因相互作用 For IntETnal Use Only 临床表现：腹部症状 8 腹泻 由恶心、呕吐、食欲缺乏 等引起的临床表现 腹部 症状 UC：血性腹泻 CD：便血少 腹块 部分CD由于肠粘连、 淋巴结肿大等所致 腹痛 UC：左下腹/下腹部 CD：左下腹多见 里急后重 肛门症状 CD偶有肛内隐痛 伴肛周脓肿、肛瘘管 其他表现 For IntETnal Use Only 全身症状及体征 9 体征 UC患者 腹部压痛 硬管状结肠 直肠指检触痛 全身症状 贫血 发热 营养不良 CD患者 扪及腹块 肛门炎症 For IntETnal Use Only 实验室及辅助检查 10 免疫学检查 血液检查 粪便检查 内镜检查 影像学检查 黏膜病理检查 检查 项目 1 2 3 5 6 4 重要价值 For IntETnal Use Only IBD内镜表现 11 黏膜血管模糊、充血， 呈颗粒状 严重者见假性息肉，结 肠袋消失 UC：结肠镜检查 节段性、非对称性分布的 黏膜炎症，鹅卵石样增生 肠腔狭窄僵硬，而周围黏 膜正常 CD：肠镜检查 For IntETnal Use Only 病理组织活检：UC 12 黏膜表层糜烂 嗜中性粒细胞浸润侵入上皮隐窝内形成隐窝 脓肿 隐窝 脓肿 嗜中性粒 细胞浸润 For IntETnal Use Only 病理组织活检：CD 13 肌层及浆膜层淋巴细胞浸润 黏膜层及黏膜下层淋巴细胞浸润 肠壁全层呈急慢性炎症表现，淋巴组织增生，可见多发小脓肿 For IntETnal Use Only IBD的诊断:UC 14 有典型UC临床表现 临床表现和 结肠镜或钡剂灌肠 病理学特征性改变 123 疑诊 UC患者 拟诊 UC者 确诊 UC者 For IntETnal Use Only UC临床类型及病情程度 15 轻度 中度 重度 临床类型 初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型 病情程度 起病缓慢 排便次数增加不多 血、脓和黏液较少 腹痛较轻 全身症状和体征少 介于轻度与 重度之间 起病急骤 显著腹泻 便血、贫血 发热、心动过速 厌食、体重减轻等 For IntETnal Use Only UC病变范围 16 直肠炎 乙状结肠炎 炎症局限于直肠 （距肛缘15-20cm以内 ） 左半结肠炎 炎症位于脾曲远段结 肠（距肛缘60cm以内 ） 广泛结肠炎 全结肠炎 炎症累及脾曲近端结 肠 For IntETnal Use Only UC临床活动性 17 项目 计分 0123 腹泻正常 超过 1-2次/日 超过 3-4次/日 超过 正常5次/日 便血无少许明显以血为主 黏膜表现正常轻度易脆中度易脆 重度易脆伴 渗出 医生评估病情正常轻中重 Sutherland疾病活动指数（UC-DAI） 6-106-106-106-10分分分分3-53-53-53-5分分分分2 2 2 2分分分分11-1211-12 11-1211-12分分分分 症状缓解 轻度活动中度活动 重度活动 For IntETnal Use Only UC活动期和非活动期UC内镜下表现 18 For IntETnal Use Only CD的诊断标准 19 炎症型 穿透型 狭窄型 CD 临床类型 病变范围：分为小肠型、结肠型、回结肠型，累及其他部位 ，如食管、十二指肠等 For IntETnal Use Only CD病情程度及并发症 20 轻度 中度 重度 病情程度 无全身症状 无腹部压痛 无包块与梗阻 介于轻度与 重度之间 有腹痛 腹泻 全身症状 并发症 关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓 皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管及脓肿 For IntETnal Use Only CD临床活动性 21 项目 计分 01234 一般情况良好稍差差不良极差 腹痛无轻中重 腹泻稀便每日1次记1分 并发症每种症状记1分 Harvey和Brashow标准判定疾病活动指数（CDAI） 5-85-85-85-8分分分分4 4 4 4分分分分 9 9 9 9分分分分 缓解期中度活动期重度活动期 For IntETnal Use Only CD内镜表现 22 For IntETnal Use Only UC的鉴别诊断 23 急性自限性肠炎 阿米巴肠炎 血吸虫病 克罗恩病 大肠癌 肠易激综合征 其他 UC无特异性改变，各种病因均可引起类似 的肠道炎症改变，需认真排除有关病因 For IntETnal Use Only UC和CD的鉴别 24 项目UCCD 症状脓血便多见有腹泻、脓血便少见 病变分布病变连续呈节段性 直肠受累绝大多数受累少见 末段回肠受累罕见多见 肠腔狭窄少见、中心性多见、偏心性 瘘管、肛周病变 腹病包块 罕见多见 内镜表现 溃疡浅，黏膜弥漫性充血水 肿、颗粒状， 脆性增加 纵行溃疡、鹅卵石样改变 ，病变间黏膜外观正常（ 非弥漫性） 活检特征 固有膜弥漫性炎症 隐窝脓肿、结构异常 杯状细胞减少 裂隙状溃疡 非干酪性肉芽肿 黏膜下层淋巴细胞浸润 For IntETnal Use Only CD的鉴别诊断 25 项目肠结核CD 症状结核病史肛周病变 肠瘘管形成 病变分布不呈节段性呈节段性 累及部位累及回盲部、邻近结肠多见末段回肠 末段回肠受累罕见多见 溃疡特点及分布多呈横行，浅表不规则多呈纵行分布 鉴别白塞病：反复发作口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部 病变和多形性的皮疹，皮肤针刺试验阳性 For IntETnal Use Only IBD的治疗 26 病情综合评估 严重严重严重严重 程度程度程度程度 范围范围范围范围 部位部位部位部位 病程病程病程病程 长短长短长短长短 全身全身全身全身 情况情况情况情况 个体化、综合化治疗 尽早控制疾病症状，促进缓解，维持治疗，防止复发 治疗原则 For IntETnal Use Only IBD的一般治疗 27 高糖、高蛋白、低脂、富营养低渣饮食 重症患者及中毒性巨结肠、肠瘘等 入院治疗、肠外营养、纠正水电解质紊乱 输血 贫血者可输血 强调休息、饮食和营养 陆再英,内科学第7版,414 For IntETnal Use Only UC的药物治疗 28 SASP 影响 花生四烯酸 代谢 磺胺吡啶 + 5-ASA 结肠 细菌分解 氨基水杨酸类药为首选药物 糖皮质激素与5-ASA作用机制相同 前列腺素 白三烯 氧自由基 免疫反应 注：SASP为柳氮磺吡啶， 5-ASA为5-氨基水杨酸 机制 美沙拉嗪 奥沙拉嗪 巴柳氮 常用 For IntETnal Use Only UC活动期的药物治疗 直肠或口服5-ASA 口服或静脉GCS 直肠GCs 直肠或口服5-ASA 直肠GCS 直肠或口服5-ASA 直肠GCS 难治性UC 重 度UC 中 度UC 轻 度UC 口服或静脉GCS +硫唑嘌呤或巯嘌呤 或换用甲氨蝶呤 实用内科学.第13版.2009 注：GCS为糖皮质激素；5-ASA为5-氨基水杨酸；SASP为柳氮磺吡啶 For IntETnal Use Only UC缓解期药物治疗 30 活动期 控制炎症 诱导缓解 缓解期 维持缓解 预防复发 大部分药物缓解患者 氨基水杨酸制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤 氨基水杨酸不能维持或对激素依赖者 初发病例、轻症远段结肠炎患者 停药观察 For IntETnal Use Only UC手术治疗 31 并发大出血、肠穿孔、重型患者 1、并发结肠癌变 2、内科治疗不理想或糖皮质激素不能耐受者 紧急 手术指征 择期 手术指征 全结肠切除 + 回肠肛门小袋吻合术 回肠 直肠 For IntETnal Use Only UC的预后 轻度及长期缓解者预后较好 急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不 良，近年病死率下降 慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如 能合理选择手术治疗，亦可望恢复 32 推荐对8-10年以上广泛性结肠炎和病程30-40年以上左半结肠炎、 直肠乙状结肠炎患者，至少两年1次行监测性结肠镜检查 For IntETnal Use Only CD活动期药物治疗 33 轻、中度患者 氨基水杨酸制糖皮质激素 生物制剂免疫抑制剂 各型中、重度患者 氨基水杨酸治疗无效者 激素无效或依赖患者 药物：硫唑嘌呤或巯嘌呤 传统治疗无效患者 药物:英夫利昔 不耐受者可试换用甲氨蝶呤 抗菌药物 （常合用） For IntETnal Use Only CD缓解期药物治疗 34 活动期 控制炎症 诱导缓解 缓解期 维持缓解 预防复发 氨基水杨酸制剂/糖皮质激素缓解患者 加用硫唑嘌呤或巯嘌呤诱导缓解者 英夫利昔诱导缓解者 氨基水杨酸制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤 定期使用英夫利昔 实用内科学.第13版.2010 陆再英,内科学第7版,419 不耐受者换用甲氨蝶呤 For IntETnal Use Only CD手术治疗 35 完全性肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿 急性穿孔、不能控制的大量出血 手术适应证 （并发症） 切除 病变肠段 For IntETnal Use Only CD的预后 可经治疗好转，也可自行缓解 多数患者反复发作，迁延不愈 部分病情反复患者在其病程中因出现并发 症而行手术治疗，预后较差 36 For IntETnal Use Only THANK YOU! 37