第九章 风湿性疾病 学习目的要求 （一）掌握风湿性疾病的定义及其抗风湿药物的种类和应用原则 （二）熟悉风湿性疾病的诊断方法（病史采集、体格检查及实验室检查） （三）了解风湿性疾病的分类、发展史。 （一）概述 定义：是泛指影响骨、关节及其周围软组织， 如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾 病。其原因可以是感染性、免疫性、代谢性、 内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿 瘤性等。它可以是周身性或系统性的，也可以 是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神 性或功能性的。包括各种关节炎在内的弥漫性 结缔组织病，是风湿性疾病的重要组成部分， 但风湿病不仅限于弥漫性结缔组织病。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病 （connective tissue disease ,CTD）是风湿 性疾病中的一大类。 结缔组织病特点 除有风湿病的慢性病程、肌肉关节病变外，尚有以下特点 ： 1.属自身免疫病 曾称胶原病。自身免疫性疾病有器官特异 性（如慢性甲状腺炎，1型糖尿病等）和非器官特异性两大 类。CTD属非器官特异性自身免疫性疾病，自身免疫性是 CTD的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指淋巴 细胞丧失了对自身组织的（抗原）的耐受性，以至于淋巴 细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织损伤。引起自身 免疫性反应的可能因素如下：1）病原体：沙门菌、志贺 菌、耶尔森菌入侵HLA-B27阳性者后不仅引发感染，同时 因这类细菌和人基因HLA-B27间有非常密切的相关性，它 们通过相同的氨基酸 序列出现分子模拟交叉反应而引起脊 柱关节病。有如EB病毒、腺病毒可抑制细胞凋亡产物的清 除。诱发自身免疫性疾病。 2）遗传因素：通过流行病学可以证明许多常 见的风湿病，如强直性脊柱炎，系统性红斑狼 疮，类风湿性关节炎等均有不同程度的遗传倾 向性。基因分子水平的研究，也说明这些疾病 与HLA及HLA以外的多个基因相关。这些相关 的易感性基因调控了免疫反应并可能引起发病 及影响疾病的严重性。3）隐藏的细胞表位被 暴露而成为新的自身抗原。4）性激素 5）其 他：如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基 础。 3.病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。 4.异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表 现和预后差异甚大。 5.对糖皮质激素的治疗有一定反应。 6.疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系 统，只有早期诊断，合理治疗才能使患者得到 良好预后。 （二）风湿性疾病的范畴和分类 11.1.1 1.弥漫性结缔组织 病类风湿性关节炎 红斑狼疮 硬皮病 重 叠综合症 2.脊柱关节病强直性脊柱炎 Reiter综合症 银屑性关 节炎 未分化脊柱关节病等 3.退行性变骨关节炎（原发性，继发性） 4.与代谢和内分泌相关等风湿病痛风 假性痛风 马方综合症 免疫缺陷病 5.和感染相关的风湿病反应性关节炎 风湿热等 6.肿瘤相关的风湿病A原发性（滑膜瘤，滑膜肉瘤等）B继发 性（多发性骨髓瘤、转移瘤等） 7.神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变（周围 神经受压、神经根受压等）雷诺病等 8. 8.骨与软骨病变骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、 弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等 9.非关节性风湿病关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰 痛、其他痛综合症（如精神性风湿病） 等 10.其他有关节症状的疾病周围性风湿病、间歇性关节积液、药物 相关的风湿综合症、慢性活动性肝炎 等。 发展史 风湿病是一种常见病，但其中有些疾病相对少 见。据我国不同地区流行病学的调查：类风湿关 节炎患病率为0.32-0.36%，强直性脊柱炎约为 0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干 燥综合症约为0.3%，骨关节炎在50岁以上者可达 50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已 能被青霉素有效的控制，与之相关的风湿热已明 显减少，这说明风湿病病谱也随时代不同而改 变。 （三）病理 风湿病的病理改变有炎症反应及非炎症反应病变 ，不同的疾病其病变出现在不同的靶组织（受损 最突出的部位），如下表所示，由此而构成其特 异的临床表现。炎症性反应除痛风性关节炎是因 为尿酸盐结晶所导致外，其余大部分因免疫反应 引起，后者表现为局部组织出现大量淋巴细胞、 巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿 病的另一常见的共同病理改变，亦以血管壁炎症 为主，造成管壁的增厚、管腔狭窄使局部组织器 官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损害和临床表 现与此有关。 风湿性疾病的病理特点 病名 靶器官病变 炎症性 非炎症性 OA关节软骨病变 SSc皮下纤维组织 病变 RA 滑膜炎 AS附着点炎 SS唾液腺炎 泪腺炎 PM/DM肌炎 病名 靶器官病变 炎症性 非炎症性 SLE小血管炎 血管炎病不同大小的动、静脉炎 痛风关节腔炎症 SS干燥综合症 SSc 系统性硬化 PM/DM 多肌炎/皮肌炎 （四）病史采集和体格检查 风湿病是一个涉及多学科、多个系统的疾病，其 正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关 节及脊柱的体格检查。因为风湿病可以分为以关 节损害为主的关节病，包括RA、OA等，另一类 是不限于关节的多脏器损害的系统性疾病，包括 SLE、血管炎、pSS等。详细询问关节病起病方 式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能 状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累情 况也是必不可少的病史内容。体格检查除一般的 内科体格检查以外，必须做肌肉、关节、脊柱的 检查，包括肌力，关节肿痛及压痛部位、程度、 关节畸形。关节脊柱功能等。 常见关节病变的特点 关节RAASOA痛风SLE 周围关节病有有有有有 起病 首发 缓 PIP、MCP 腕 缓 膝 、腰 、 踝 缓 膝、腰、 DIP 缓 第一跖趾关 节 缓 手关节或其 他部位 痛性质持续，休息 后加重 休息后加重活动后加重痛剧烈 夜间痛 不定 肿性质软组织为 主 软组织为 主 骨性肥大红 肿 热 少见 畸形常见部分小部分少见偶见 演变 脊柱炎和（ 或）骶髂关 节 对称性多关 节炎 偶有 不对称下肢 大关节炎， 少关节炎 必有，功能 受损 负重关节症 状明显 腰椎增生 唇样厚 反复发作 无无 常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 病名 特异性表现现 SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎 pSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症 DM上眼睑红肿 ，Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力 SSc雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性 Wegene r肉芽肿 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞 大动脉 炎 无脉，颈部、腹部血管杂音 贝赫切 特病 口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应 实验室检查 （一）一般性检查 对风湿性疾病的确诊很有帮助。常规血象、尿 液、肝肾功能检查是必须的，它有助于病情的 分析，如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数 量变化、尿蛋白都可能与CTD有关。而肝肾功 能又可为用药后 可能出现的损害和比较打下 基础。 特异性检查 包括关节积液、血清自身抗体和补体水平 1.关节镜和关节液的检查 关节镜示通过直视来观察关节腔表层结构的 变化，目前多应用于膝关节。本检查对于关节病的诊治和研究均有 一定作用，在某些情况下，直视下可鉴别关节病的性质，活检的组 织标本病理检查对疾病的诊断也有重要作用。其治疗作用有关节液 引流（化脓性关节炎），关节腔灌洗清除破坏的软骨碎片、残物， 滑膜的剔除等。抽取关节液检查主要是鉴别炎症性和非炎症性的关 节病变以及导致炎症性反应的可能原因，如尿酸盐结晶、焦磷酸炎 结晶和细菌的存在。因此所有抽得的关节积液都要 做白细胞的分 类与计数；非炎症性关节液的白细胞总数往往20000*106/L，中 性粒细胞达70%以上，化脓性关节液不仅外观呈脓性且白细胞数更 高。光学显微镜和偏振光显微镜检查各种结晶是必要的，需要时可 作细菌格兰染色和培养。 2.自身抗体检测 对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是CTD的早期诊断至为重要。现在 应用于风湿病学临床的主要抗体有 （1）抗核抗体（AHAs）：是抗细胞核内成分的抗体。因为细胞核包 含多种成分，所以AHAs其实是抗核内多种物质的抗体普。根据细胞 核内各种成分的理化特性和分布部位及其临床意义，将AHAs分成抗 DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白和抗核仁抗体四大类。其中抗非组蛋白 抗体，是指抗不含组蛋白，而可被盐水提取的可溶性抗原（ENA）抗 体，通常称抗ENA抗体。 AHAs阳性的患者要考虑结缔组织病的可能 性，但应多次或多个实验室检查证实为阳性。此外，正常老年人或其 他非结缔组织病患者，血清中可能存在滴滴度的AHAs。因此绝不能 只满足于AHAs阳性，而应对阳性标本进行稀释测定。另外， AHAs 存在一个谱，对AHAs阳性患者，除了检测其滴度外，还应分清是哪 一类AHAs，不同成分的AHAs有其不同的临床意义，具有不同的诊断 特异性。 （2）类风湿因子（RF）：见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD ，但也见于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄 生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜 炎等，某些肿瘤以及约5%的正常人群。因此RF的特异性较差，对RA诊断 有局限性，但在诊断明确的RA中，RA滴度可判断其活动性。 （3）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：对血管炎病尤其是 Wegener肉芽肿的诊断和活动性的判定有帮助。中性粒细胞胞浆内含有多 种抗原成分，其中以丝氨酸蛋白酶-3（PR3）和髓过氧化物酶与血管炎病 相关密切。 （4）抗磷脂抗体：目前临床应用的抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼 疮抗凝物、梅毒血清学试验反应假阳性等。本抗体与血小板减少、动静脉 血栓、习惯性自发性流产有关。 （5）抗角蛋白抗体谱：是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身 抗体。抗核周因子（APF），抗角蛋白（AKA）的靶抗原为细胞骨架的基 质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白，其抗体AFA与APF、AKA均可出现在RA 的早期。环瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微丝蛋白的主要抗原，以人 工合成的CCP所测到的抗CCP抗体在RA有较AFA更好的敏感性和特异 性。 自身抗体对CTD的早期诊断极有价值，但敏 感性、特异性有一定范围，而且检测的技术 也可引起假阳性或假阴性结果，因此临床的 判断仍是诊断的基础。不同的弥漫性结缔组 织病的自身抗体见下表。 病名ANA谱谱抗磷脂抗体ANCA抗角蛋白抗 体谱谱 SLE 抗dsDNA抗组蛋白抗体， 抗Sm，抗SSA抗体 阳性少见 pSS抗SSA抗体，抗SSB抗体阳性少见 混合性结缔组织 病（MCTD） 抗RAP抗体 DM/DP抗合成酶抗体 SScACA(抗着丝点抗体)，抗 Scl-70抗体，抗核仁抗体 RAAPF,AKF,A FA,抗CCP 抗体 系统性坏死性 血管炎 Wegener肉芽 肿 显微镜下多血 管炎 变应性肉芽肿 血管炎 阳性 c-ANCA（PR3 ） P-ANCA(MPO) P-ANCA(MPO) 3.补体 测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎 的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫反应 引起或遗传性个别补体成分缺乏低下，在SLE时CH50的降低往往伴有 C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出现补体水平降低者少。 4.病理 活组织检查所见病理对诊断有决定性意义，并有指导治疗 的作用。如唇腺炎对SS、肾组织对狼疮肾炎、血管炎不同病理表现对 应各种血管炎病等。 影像学 影像学在风湿病学中