脊柱结核的诊断与鉴别诊断 许东东 2013.11.21 骨与关节结核概论 w 是一种继发性病变,约90%继发于肺结核，少见继 发于其他结核. w 绝大多数是通过血液传播的. w 全身抵抗力降低时-发病. w 好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上. w 好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节，好发 部位胸腰椎椎体及长骨骨端等. 脊柱结核 w 脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性 、需氧菌） w 占所有结核病人的35，占骨关节结核的约50。 w 发病部位在成人以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少；儿童 以胸椎最多，颈椎次之，腰椎较少。约90%的脊柱结核病 变均在椎体，常累及多个椎体，单纯附件结核少见。 w 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征 临床表现 1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。小儿有夜啼、不爱活动等 。 2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重； 病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及 抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。 3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶 腰部缓慢步行、拾物试验阳性。 4、脊柱畸形。 5、活动受限。 6、冷脓肿形成。 7、不同程度的瘫痪。 骨质破坏 椎间隙变窄或消失 后突畸形 冷脓肿（寒性脓肿） 死骨 X线表现 影像学表现（X线、CT、MRI） 1、骨质破坏： w 主要引起 松质骨的 破坏，由 于骨质破 坏和脊柱 承重的关 系，椎体 塌陷变扁 或呈楔形。 L2、3椎体结核 3、后突畸形 w 多见于少年 儿童的胸椎 结核，多个 椎体破坏形 成后突畸形 ，可伴有侧 弯。 4、冷脓肿 为病椎周围软组织中的干酪性脓肿 w 颈椎结核-咽后壁脓肿：表现为咽 后壁软组织影增宽，呈弧形前突； w 胸椎结核-椎旁脓肿：表现为胸椎 两旁梭形软组织肿胀影； w 腰椎结核-腰大肌脓肿：表现为腰 大肌轮廓不清或呈弧形突出。脓肿 可向下流注入髂窝。 冷性脓肿时间较久的可有不规则钙化 C4椎体结核 正常颈椎X线 T7、8椎体结核L2、3椎体结核 5、死骨 w 较少见 ，表现 为砂粒 状死骨 L3、4椎体结核 脊柱结核的CT影像 w 能更清楚显示隐蔽的较小的骨质破坏， w 更容易发现死骨以及病理骨折的碎片； w 帮助了解脓肿的位置、大小以及周围组织 的境界。 w 显示椎管内脓肿和碎骨片突入椎管的情况 。 w CT引导下脊柱穿刺活检 脊柱结核MRI检查 w 显示早期破坏区内的水肿范围 和破坏区内的情况。 w 软组织内脓肿的蔓延情况，了 解脓液范围、是否分隔、与毗 邻结构的关系。 w 脊髓受压变性程度。 实验室检查 w 轻度贫血，仅10%白细胞升高 w 活动期ESR明显增快 w PPD w 椎体病灶或软组织的活检-确诊 鉴别诊断-化脓性脊椎炎 w 多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延 w 起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等 严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道 w 急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性，累及 椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高 w X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁软组 织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合。 w 很少引起楔形变和后凸畸形 类别脊椎结核化脓性脊柱炎 病史肺结核他部位感染 结核菌试验阳性阴性 初发部位椎体椎体、椎弓、椎突 发病缓慢急激或缓慢 发热无高度或中等度 疼痛钝疼、运动疼顽固、持续 白细胞正常增加 血沉中等高明显高 骨吸收破坏 骨硬化 骨刺 畸形 明显轻度 轻度明显 轻度明显 必发，明显轻度 X线 鉴别诊断-转移性脊椎肿瘤 w 脊柱转移性肿瘤的发生率高于原发性恶性肿瘤 w 转移至脊椎恶性肿瘤仅次于肺和肝脏 w 部位以胸椎最为多见，其次为腰椎、颈椎 w 转移的主要途径为血行，少数为淋巴道 w 前列腺癌、乳腺、甲状腺癌，肺癌最为多见 脊柱转移瘤和结核X线鉴别 转移瘤结核 患病椎体数 骨质密度 椎间隙 软组织影 脊柱曲度 流注脓肿 附件 一个椎体或附件 骨质破坏、密度增高 大多正常 少见影、边缘锐利、 多弧形 多无明显异常 少见 大多侵及附件 两个以上单个少见 骨质密度常降低或混杂 变窄或消失 较大的梭形影等、 边缘常光滑 多见畸形 多见 极少 临近的椎间隙高度不受侵犯保持正常 鉴别诊断-强直性脊柱炎 w 自身免疫性疾病，好发年龄16-30岁，男性占90%，常 累及长段脊椎、骶髂关节或髋关节 w 症状多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸椎和颈椎发展造成骨 性强直和畸形 w 组织相容性抗原（HLA-B27）阳性率很高 w X线晚期有竹节样韧带钙化影椎旁无增宽软组织影 鉴别诊断-强直性脊柱炎 竹节样改变 谢谢！