ICU各类导管的管理 和院感的控制 及 常用耗材的更换频 率 李锦 v随着重症医学的发展，各种侵入性导管的应 用在其中越来越广泛，而医院感染作为重症 患者病情控制的重要因素，其中导管相关性 感染的控制显得尤为重要。 1CU常见导管 v1.CVC v2.鼻胃管 v3.动脉导管 v4.双腔大静脉导管 v5.尿管 v6.气管插管及气切导管 v7.各类专科导管 锁骨下静脉留置导管(CVC) 目的： v1、为长期不能进食或丢失大量液体者（危重 、晚期肿瘤恶液质不能进食）补充大量高热 量、高蛋白 v2、纠正血容量不足，升高血压。 v3、输入刺激性强化学药物（先抽回血，有回 血方可加药） v4、测定中心脉静压 评估 1.穿刺部位有无红肿、压痛、硬结、分泌物， 渗血，询问患者有无刺激和痒的感觉、有无 粘膏 痕迹及过敏情况 2.锁穿管是否滑出、移位、缝线处皮肤情况， 即导管外露刻度 锁骨下静脉留置导管（CVC)护理 v1、敷贴干燥固定牢靠 （以穿刺点为圆心，适当盘旋导管在贴膜内 ） v2、导管固定妥当，无打折 （高举平台法） v3、病人颈部活动自如，美观 经外周植入中心静脉导管（PICC ） 比较 v置入危险性较小（气胸） v评估同CVC,及臂围 v导管内经较CVC细，长度较长（根据体形） v不可测压 护理 v1.穿刺后第一个24小时更换穿刺点敷料，其它每7天 更换，松动或者潮湿随时更换 v2.输注血制品或TPN后冲洗导管 v3. 外露导管 S”型固定可有效防止导管移动 v4.自下向上撕贴膜 v5.推荐用20ml注射器脉冲式正压封管 v6.每7天维护时更换敷料、肝素帽、肝素液封管，及 时记录外露长度、臂围、穿刺点情况在维护单上 拔管 v1.嘱患者屏住呼吸，均匀速度与皮肤平行拔出导管 。 v2.如导管退出时感到卡住，应是由于导管痉挛造成 。切忌强行往外拉，以免导致导管断裂，应用热毛 巾热敷血管待扩张后再试。 v3.拔管按压至少5min至不出血为止，防止皮下血肿 v4.在置管期间病人高热，应在管中取血，及外周取 血，两组进行血培养对照比较。 导管的管理 v1.严格无菌操作，防止感染 v2.严格交接班 v3.保持各管道通畅，在位 v4.妥善固定，预防逆行感染 v5.效期内使用，过程中严密观察导管有无异 常情况，异常及时报告 v6.预防非计划性拔管 医院感染 v病人在医院内获得的感染，包括在住院期间 发生的感染和在医院内获得后发生的感染； 但不包括入院时已存在的感染，医院工作人 员在医院内获得的感染也属于医院感染。 为什么医院感染在重症这么重要 ？ v增加患者的痛苦 v延长住院时间给患者精神和肉体带来新的伤 害 v增加医务人员的工作量； v给家庭和国家造成严重的经济损失。 ICU医院感染因素 v（一）病人的易感性 v（二）ICU内环境的污染 v（三）先进医疗仪器消毒不彻底 v（四）各种侵入性操作为微生物提供入路与 繁殖基地 v（五）完全胃肠外营养影响肝功能并改变肠 道内的正常菌群 v（六）耐药菌株的增加使很多常用抗生素失 去预防感染的作用 v（七）ICU设置不合理与不完善 v（八）对医院内感染重视不够 ICU医院获得性感染的组成 感染部位 ICU各种感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46 如何控制感染？ 传播途径 感染源 易感宿主 v v 感染链 v预防ICU医院感染的原则：切断感染链，保 护易感宿主，保护人体正常棉衣功能和微生 态平衡 vWHO提出控制医院内感染的关键措施有：消 毒，灭菌，无菌技术，隔离，合理使用抗生 素等。 预防措施 v1.切断交叉感染的传播途径,有效控制感染， 尽早拔除各种留置导管 v2.保持各种引流管的通畅 每日更换，无菌操 作，防止逆行感染。 v3. 严格病房管理及消毒隔离制度 一般措施 v1.医院感染控制的组织机构 v2.消毒灭菌设施：供应室高压蒸气灭菌 v3.医院感染的检测 : v 环境监测 v 患者监测 v 4.垃圾分类：生活垃圾，感染性废物，病理 性废物，损伤性废物，药物性及化学性废物 具体措施 （一）建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处 理 1、ICU设施 人体是室内空气中微生物的发源地,每人 每分钟要释放700万个皮屑，每l2d就要脱掉一 层完整的皮肤,这些皮屑带有大量的细菌。由此可 见，人的交通量越大，室内空气污染就越严重。因 此，ICU应设于最清洁的区域内，最好远离人流量 大的交通要口。入ICU前应备有更衣更鞋柜、手消 毒设备。洗手池，最好是脚踏水龙开关。 v2、空气净化及消毒 v(1)室内空气净化 首先控制出入人员数量，减少其流 通量。通风是减少空气中致病微生物有效而简单易 行的办法。通风有两种，一种是自然通风，即开窗 换气，一般每日23次，每次2030min。另一种 为机械通风，也称为过滤除菌，主要是以物理阻留 的方法去除介质中的微生物。其空气净化的程序为 ：污染空气进入前置过滤高效过滤净化空间 气流排出。 v(2)空气消毒 v紫外线照射 药物熏蒸及喷雾 v3、无尘与清洁的保持 v(1)墙壁、天花板 墙壁和天花板不会构成严重污染， 但应保持无尘和清洁，每日用湿抹布擦净，每月用 消毒剂如0.2过氧乙酸彻底擦洗一次。 v(2)门窗、柜、病床及各种装备仪器表面易落尘埃， 每日需用0.2过氧乙酸溶液擦拭，各室各类抹布分 开使用，分类放置，定期消毒。 v3)地面 地面须用0.2过氧乙酸消毒剂湿拖后清扫 ，每日应不少于4次，可减少细菌数95以上。 v(二)污染用品的消毒处理 v1、被污染的床单、被服类应及时更换 v2、床上用品如枕芯、棉被、褥垫、毯子等用后最 好用环氧乙烷或射线消毒，如无条件，也可在日光 下曝晒或用紫外线灯两面照射。 v3、便盆及尿壶最好病人固定使用 v4.医疗废物的分类放置：隔离病人或疑似传染病病 人产生的生活废物，医疗废物要用双层黄色袋子， 封闭后专程运送 v(三)装备与器械的消毒 v1.通气机和附带设备 由于通气机中维持着一定的温 度和湿度，有利于革兰氏阴性杆菌的生存和繁殖， 特别是绿脓和克雷白氏杆菌，对通气机内部的清洁 和消毒比较困难 ，对呼吸器消毒方法不够完善 。 v2.外科器械 ICU内使用的一切外科器械、敷料、换 药盘碗等必须达到灭菌 v3.一次性使用的医疗器材在生产过程中灭菌较彻底 ，可以有效地预防交叉感染，使用方便安全可靠据 报道，使用一次性器材后，手术后感染率降低约l 3。 v4.接触病人的各类物品如换要碗，镊子，止血钳，雾化面罩 ，呼吸机管道等在使用后用清水冲洗后用消毒液浸泡半小时 ，再用灭菌用水洗净后待干。物品经消毒供应室消毒后注意 保存及消毒时限，避免污染 v5.监护仪与患者连接的导体物在病人转出后要及时清洁消毒 。听诊器和体温计每个病人专用，病人转出后及时消毒，以 及死亡病人的终末消毒。 v(四)抗生素的合理使用 v 合理使用抗生素对ICU控制和成功地治疗感染极其重要。 所以正确掌握抗生素使用指针，根据药敏选择敏感抗生素， 并及时停药，防止二重感染及耐药菌产生。 v（五）人员管理 v1.医护人员 加强医院感染知识和无菌观念的 培训，使医护人员意识到医院感染的危害性 ，使每一位医护人员从被要求遵守消毒隔离 制度转变为自觉的行为，从被动到主动，具 有慎独精神。提高医护人员对洗手的重视程 度，由于洗手是防止感染扩散的最简单而最 重要的一项措施 。 v2.患者 v适当对病人进行隔离，感染病人与非感染病人分开 ，特殊病人尽可能置于单间病房，如无单间，则将 相同致病菌感染的病人安置于同一房间，并且操作 时应提供保护屏障，使病人相互间的传播率降到最 低。每个病人应有专人管理，做好床边隔离，在给 其他病人做治疗或护理使，必须在规范洗手或用快 速手消毒剂消毒后工作。 v3.家属及陪伴人员 v严格探视制度，限制探视人员的数量。特殊探视人 员，如有传染病或疑似传染病者，免疫功能偏低等 人员禁忌探视。 v凡进入ICU的人员必须戴帽子和口罩，穿隔离衣， 换鞋和洗手，避免带入其他细菌 v做好健康教育工作，对病人和病人家属做好医院感 染知识的宣传工作，使他们积极，自觉配合医护人 员预防医院感染的发生 护理干预 v1.严格执行消毒隔离制度 v2.严格无菌操作 v 在吸痰、导尿及深静脉置管严格无菌操作 v3. 加强基础护理 特别是昏迷病人的皮肤，口腔护 理，定时翻身，拍背，扣击等综合胸部护理治疗及 排痰，以防止肺部，皮肤等部位。应有效吸痰，避 免频繁吸痰导致呼吸道粘膜损伤而增加感染的机会 。 ICU洗手为什么那么重要？ v 致病菌通过医护人员搀扶病人，测量病人的脉搏， 血压和体温，翻身等等操作接触病人的手，肩膀或 腹股沟及全身，接触床单，衣物，输液通道等途径 传播。故洗手是最简单，方便，有效的预防和减少 医院感染的重要措施。应使每一名医院工作人员， 尤其是医护人员认识到洗手的重要性。而有些医护 人员执行以上操作时居然没洗过一次手，有些则草 草地将手淋湿，自然晾干或往白大褂上抹干。 WHO洗手指征 v1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同 一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特 殊易感病人前后； v2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病 人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后 ； v3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； v4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前 ，处理污染物品之后； v5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的 血液、体液污染后。 发生职业暴露后的处理措施 v1.禁止双手回套针帽，一旦被针刺伤应立即挤出伤 口处血液用肥皂水或流动水冲洗15分钟，禁止进行 伤口的局部挤压，再用碘酊乙醇消毒后包扎，必要 时采用病毒血清检查确定是否存在隐性感染 v2.若被HBV污染应尽早肌注乙肝免疫球蛋白，最迟 也要在7天内注射0.06ml/kg v3.若被HIV污染的针头刺伤立即在24小时报告有关 部门备案，进行跟踪检测和治疗 v4.医护人员发生职业暴露后，应立即向医疗卫生机 构上报，登记。 ICU 物品更换频率 v内部使用，仅供参考。 专科引流管 v1.根据医嘱。 v2.污染随时更换。 v3.引流袋常规每天更换，量多时随时更换并 计量。 氧疗、人工气道及呼吸机相关管 路 v1.根据医嘱 v2.污染随时更换 v3.吸氧管每天更换 v4.湿化瓶内蒸馏水每天更换，湿化瓶及输氧 导管3天更换，常规周一、四更换 v5.气管插管用牙垫及胶布每天更换 v6.气管切开处扁平带及寸垫每周一更换 输液及监测相关管路 v1.根据医嘱 v2.污染随时更换 v3.输液器，微泵延长管及注射器每天更换 v4.CVP、ABP处注射器每天更换 v5.三通、敷贴3天更换，常规每周一、四更换 v6.CRRT专用导管不用时单日按科内常规维护或遵 医嘱执行封管 v7.呼吸机回路、湿热交换器、密闭式吸痰关7天更换 ，常规每周一更换 v8.呼吸机回路湿热交换器密闭式吸痰管7天更 换，常规每周一更换。 v9.带加热导丝自动加水呼吸回路不用更换， 直至病人下机。 v10.吸痰管连接管和玻璃接头常规每周一四更 换，病人转出随时更换。 v11.吸痰桶一般满就换，病人转出时满2/3更 换 侵入性导管更换频率 v1.根据医嘱 v2.污染随时更换