学龄前儿童喘息治疗策略 仅供医药专业人士参考，本资产中的喘息特指支气管痉挛所致的喘息 Atalas: 372127.022 提纲内容 学龄前喘息诊断思路 概述及定义 学龄前喘息分型 学龄前喘息的评价 学龄前儿童喘息的治疗策略 治疗现状 指南推荐 学龄前喘息的概述 5岁及以下儿童反复喘息是儿科医师面临的十分常见的 临床问题1。 5岁及以下儿童喘息的研究极其有限1。 国外学龄前儿童喘息指南和临床综述，有关对学龄前 儿童喘息的表型、处理及管理等提出了一些新的观点 1,2,3。 1.Brand PL,et al. Eur Respir J. 2014;43(4):1172-7. 2.Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604 3.Tenero L ,et al. Early Hum Dev. 2013;89 Suppl 3:S13-7. 学龄前喘息的现状 5岁学龄前儿童喘息发病率较高比任何其他年龄组，48-50%有喘息 发作史，1/3儿童5岁前至少有过一次喘息，尤其在小年龄组 学龄前儿童哮喘/喘息每年急诊的就诊率是23-42，6-70岁约15 发病率高 5岁及以下儿童哮喘的诊断、治疗评估是相当困难，喘息诊断、鉴别诊 断及管理具有挑战性，专业医师对喘息诊断尤为重要 就诊率低 喘息患儿40-50% 可持续超过6岁，部分可能发展为哮喘。 诊断 383 (9928): 1593604 2. Tenero L ,et al. Early Hum Dev. 2013;89 Suppl 3:S13-7. 学龄前喘息的定义 定义: 喘息是气流通过气道狭窄部位形成涡流， 引起气道壁振动而产生的声音 临床表现: 呼吸困难，咳嗽，呼吸短促，连续高调喘 鸣等暗示支气管受限表现 常见病因: 毛细支气管炎和哮喘 一些少见的其他疾病（如先天解剖畸形、 异物吸入、囊胞性纤维症及心脏疾病、免 疫或胃肠疾病）所引起的可能性应被排除 ，尤其是表现不典型或治疗无反应时 喘息不是疾病，它是一 种症状表现 Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604 备注: 特布他林的应用仅限于支气管痉挛引起的喘息 学龄前喘息和哮喘的关系 喘息哮喘1 哮喘最常见伴喘息症状1 短暂的喘息发作发展为哮喘风险小，与病毒感染相关1 持续性喘息反复急性发作儿童发生哮喘的风险增加1 鉴别诊断核心问题是喘息在婴幼儿期的不同表型1 哮喘包括以下症状2： 反复性气道阻塞症状 支气管高反应 潜在的炎症反应 学龄前喘息患儿的炎症反应证据不强 1. Tenero L ,et al. Early Hum Dev. 2013;89 Suppl 3:S13-7 2. GINA.2014 早期一过性喘息患儿6岁后不再喘息 为了研究学龄前儿童喘息对青春期的呼吸功能和症状延续的影响，入组1246例儿童，其中826例有3岁以前患喘息性下呼吸道病及6岁 时喘息的病史，按学龄前喘息表型分为4组进行随访，观察呼吸功能和症状延续的改变。 Morgan.WJ. Am J Respir Crit Care Med. Nov 15, 2005; 172(10): 12531258 对学龄前儿童喘息的随访研究 注： FEF2575 forced expiratory flow between 25 and 75% of the FVC; V maxFRC maximal expired flow at functional residual capacity 儿童早期喘息，可以预测哮喘病 哮喘在6-14岁阳性预测值严格指数=76% 哮喘在6-14岁阴性预测值指数=68% Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403-6. API对哮喘预测的作用 1002例患儿 63例API阳性早期频 繁喘息患儿 939例API阴性患儿 13岁时32例患儿 诊断哮喘 13岁时31例患儿 无活动性哮喘 148例患儿诊断 哮喘 791例患儿无活 动性哮喘 API=哮喘预测指数 PPV（阳性预测值）=51% NPV（阴性预测值）=84% Derived from Castro-Rodriguez et al. Am J respir crit care med 2000 5岁以下儿童喘息分类（2014GINA和ERS） 症状分型 病毒诱发性喘息（ EVW） 多因性喘息（ MTW） 5岁常见 在呼吸道感染期 间或后气道高反应 状态，1年6-8次发 作，发作间歇正 常。 有明显的诱发因 素（接触过敏原、 运动、大笑、哭闹 等） 发作间歇有/无喘 息的症状、咳嗽、 痰鸣和间歇性轻度 自行缓解喘鸣 发作时间分型 早发短暂的喘息早发持续喘息 6岁喘息关注鼻病毒，提示哮喘发病与基因-环境相互作用有关。 Ducharme FM, et al.Lancet. 2014; 383 (9928): 1593604 学龄前喘息的评价 病史和体格检查 确定喘息症状的频率和严重程度；动态观察 评估对支气管扩张剂的反应 评估相关环境因素 家族史、湿疹史、EOS计数、过敏性鼻炎 过敏原测定： 皮肤点刺试验/总 IgE和特异性IgE测定 肺功能检查 呼出气一氧化氮 强迫脉冲振荡 Tenero L ,et al. Early Hum Dev. 2013;89 Suppl 3:S13-7. 学龄前喘息的评价临床新认识 喘息表型分类每个都有其局限性 学龄前儿童尽量选择非侵入性的肺功能测试。 诊断标准是找到可逆的气道阻塞 Diagnostic criteria remains the finding of reversible variable airway obstruction that can be confirmed by a therapeutic trial with inhaled bronchodilators or corticosteroids as suggested by the Global Initiative for Asthma （GINA建议吸入支气管扩张剂或糖皮质激素的治 疗试验） 评估的可预防的危险因素，评价治疗方法有效的 证据 2014 GINA 84. 提纲内容 学龄前喘息诊断思路 概述及定义 学龄前喘息分型 学龄前喘息的评价 学龄前儿童喘息的治疗策略 治疗目标 指南推荐 治疗方案 国内外指南对学龄前儿童喘息的治疗管理目的 缓解控制喘息 症状发作 减少急性发 作、提高生活 质量 2014年 GINA1 2014年 ERS3 2013 Elsevier2 1. 2014 GINA 84. 2. Tenero L ,et al. Early Hum Dev. 2013;89 Suppl 3:S13-7. 3. Brand PL,et al. Eur Respir J. 2014;43(4):1172-7. 香港学龄前喘息的专家共识对诊治的建议 Consensus Report on Management of Wheezing in Preschool Children, Hong Kong Society of Paediatric Respirology ， Journal of Paediatric Respirology and Critical Care ，Volume 7 No. 4, December 2011 学龄前儿童反复发作喘息学龄前儿童反复发作喘息 呼吸困难，咳嗽，呼吸短促 等暗示支气管受限如：喘息 至少次医生确认的 喘息发作 典型性喘息典型性喘息 病史： 发育不 良 持续湿 咳 反复细 菌感染 症状严 重需要 住院 检查检查 持续局 部症状 喘鸣音 杵状指 不对称 症状 固定单 音性喘 鸣 是 否 胸片 儿科呼吸门诊 如果每年3次发作 治疗急性发作 支 气 管 舒 张 剂 及 联 合 激 素 吸 入 治 疗 住 院 可 加 用 口 服 激 素 对学龄前儿童喘息使用支气管舒张剂治疗的推荐 1.Brand PL,et al. Eur Respir J. 2014;43(4):1172-7. 2.Tenero L ,et al. Early Hum Dev. 2013;89 Suppl 3:S13-7. 2014年ERS1 喘息急性发作的学 龄前儿童可以吸入 支气管舒张剂治 疗。 吸入支气管舒张剂 是缓解喘息、气短 症状的临床治疗选 择之一 2013 Elsevier2 急性喘息发作的治疗 ，无论那一种表型， 主要依赖于短效2-受 体激动剂的支气管舒 张作用 在急性期异丙托溴铵 作为受体激动剂的联 合用药，药物的耐受 性良好，对中重度喘 息疗效明显 * PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”联合制定。 Diagnosis and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34 GINA指南: GINA 2009 -2014(www.ginasthmq.org ) PRACTALL共识: 急诊及住院喘息/哮喘患 者：首选雾化吸入SABA 作为缓解治疗。 儿童哮喘发作儿童哮喘发作GINAGINA及及PRACTALLPRACTALL共识共识* *推荐推荐 5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理 治疗治疗 给药剂量和方式给药剂量和方式 氧疗24%通过面罩给氧，也可1L/min，维持氧饱和度在94-98% SABA第1小时内每20min给药1次3次，然后重新评估严重程度。如果症状持续 或复发，每小时多给2-3喷（2.5-5mg）。住院后可在3-4h内给予10喷以上 ICS既往未使用ICS的儿童可使用：低剂量ICS，每天2次，持续数周或 数月或使用高剂量ICS，可减少OCS的需求；对既往使用ICS的儿童可考虑2 倍量ICS(个体治疗) 全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d或等效剂量，2岁以下儿 童最高剂量为20mg/d，2-5岁儿童最高剂量为30mg/d，多数儿童3-5天疗程 后可立即停药或静脉给予甲强龙1mg/kg，第1天内每6h一次 第1小时附加治疗异丙托溴铵：可加2喷80g（或250g雾化），每20min给药1次3次 硫酸镁：重度急性发作的2岁儿童，第1h雾化等渗硫酸镁（150mg）3次 2014年GINA 雾化特布他林、雾化糖皮质激素及口服糖皮质激素对儿童喘息急 性发作治疗的症状评分比较 结果：使用特布他林的其它三组比安慰剂组的症状评分均有改善，其中 特布他林+吸入糖皮质激素组与安慰剂组相比有显著性差异。治疗中无 明显不良反应。 丹麦一项随机双盲、安慰剂对照，多中心研究，比较不同治疗对急性喘息儿童(n=123)的作用，患儿 年龄1.5-18个月，随机分为4组：(1)口服氢化波尼松+安慰剂吸入+特布他林吸入；(2)口服安慰剂+吸入糖 皮质激素+特布他林吸入；(3)口服安慰剂+安慰剂吸入+特布他林吸入；(4)口服安慰剂+安慰剂吸入+生理 盐水吸入 P Daugbjerg,et al. Acta Paediatr. 1993;82: 547-51. P=0.04 P=0.08 症状评分 特布他林较沙丁胺醇改善哮喘患者FE