NATIONAL CENTER FOR NATIONAL CENTER FOR CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR DISEASES , CHINADISEASES , CHINA FUWAI HOSPITAL, CHINESE ACADEMY OF MEDICAL SCIENCE LCX 细小; RCA 95% CAG: 病历资料 一般情况 性别：女 年龄：66y 2016年4月11日入院 病史 活动后胸闷5年 既往MI (-) 既往PCI、CABG (-) 危险因素 家族史 (-) 高血压（-） 高脂血症（-） Case 3 辅助检查 冠脉CTA提示： RCA起始狭窄约80% 心脏超声： 孔型房间隔缺损、左向右分流 CAG: LAD: 70% ; LCX 90%; PDA 80% Case 4 病历资料 一般情况 性别：男 年龄：64y 胸闷并腹部不适1月. 病史 1个月前突发胸闷并腹部不适 既往PCI、CABG (-) 危险因素 家族史 (-) 高血压（+） 高脂血症（+） Case 4 辅助检查 CTA提示： 腹主动脉多发溃疡. CAG: LAD中段 80% LCX中段 80% Case 5 病历资料 一般情况 性别：男 年龄：61y 因TIA入院治疗 病史 既往MI (-) 既往PCI、CABG (-) 危险因素 高血压（+） 高脂血症（+） 2型糖尿病（+） Case 5 辅助检查 颈动脉超声： 左侧颈动脉狭窄90%. CAG: RCA近中段狭窄 80% 问题 上述患者存在多种心血管疾病，选择何种治疗策略 （外科？内科？） 多种疾病同时处理，还是分次处理？ 优先处理哪种疾病？原因？ Case 1 外院冠脉CTA提示： LAD-D1重度狭窄，RCA狭窄50% 阜外心脏超声： LA：34mm LV：40mm RA：增大 RV：31mm EF：60% 房间隔中部回声脱失约22mm，主 动脉侧残端较短，房水平左向右分流 孔型房间隔缺损、左向右分流 术后心脏超声： 房间隔中部探及封堵器，位置 形态良好，与周围房间隔组织 连续完整，房水平分流消失 Case 1治疗：ASD Case 1治疗： 同期 PCI RCA-CAG 左冠造影： LAD-D1分叉病变，重度狭窄 LAD-D1 双支架术 Kissing and Final Results Case 2 超声提示：房间隔缺损 辅助检查 冠脉CTA提示： LAD近中段轻中度狭窄， RCA中段中重度狭窄 LAD 85%; LCX 细小; RCA 95% CAG: CASE 2治疗: ASD+同期右冠PCI 2016-4-7 择期LAD-PCI LAD植入两枚支架 Case 3 辅助检查 冠脉CTA提示： RCA起始狭窄约80% 心脏超声： 孔型房间隔缺损、左向右分流 CAG: LAD: 70% ; LCX 90%; PDA 80% Case 3治疗：ASD+同期LCX-PCI Case 4：PCI+主动脉腔内治疗（EVAR） Case : 79岁，男性，腹痛2天入院. 1个月前NSTEMI. CTA: 腹主动脉多发溃疡，局部夹 层. 冠脉 CT: LAD 70%， 回旋支70% 治疗策略： 外科团队完成主动脉腔内治疗 主动脉置入分叉覆膜支架 冠脉: 支架置入 Case 5：PCI+颈动脉内膜剥脱术（CEA） Case : 61岁，男性，因TIA入院. 高血压, 2型糖尿病, 高脂血症. 超声: 左侧颈动脉狭窄90% 冠脉CTA: RCA狭窄 80% 治疗策略： 外科团队行颈动脉内膜剥脱术 （CEA）. RCA: 支架置入 小结：多学科交叉合作为复杂心血管疾病的 治疗带来了新思路 临床中是否还有值得关注的交叉学科问题？ 交叉学科思维能否帮助我们提高临床诊疗水平？ 阜外经验： Hybrid手术治疗冠脉多支病变 我们的实践： 甲状腺功能异常对心血管疾病的影响合并甲功异常 心血管疾病患者的干预治疗策略 Hybrid的诞生 time PCI vs Surgery ？ CABG volume Mortality (%) PCI volume PCI CABG 与 CABG比较 （美国17个州76家医院 ） pPCI 数量大 pPCI 死亡率低 pPCI 费用低 Cost ($) 有了PCI,我们为什么仍然需要CABG? 高风险患者 n 患者: 冠状动脉多支病变; n 主要终点: 院内死亡, 心梗,中风； MACCE Hybrid (n=104)PCI (n=2458) 倾向评分匹配(1:1) J Am Coll Cardiol. n Hybrid显著改善患者预后 ，对高危患者尤为显著 杂交手术注意事项 治疗顺序: 外科、介入（冠脉、主动脉、外周） 抗血小板/抗凝治疗策略：时间、剂量 介入手术入路：股动脉、桡动脉、肱动脉 麻醉 术后护理 Hybrid手术室是心血管疾病治疗的高端平台 是挑战性手术、创新性手术的温床 学科交叉解决各自领域的短板，发挥各自领域 的优势。 小结 我们对交叉学科理念的的实践 甲状腺功能异常对心血管疾病的影响 合并甲功异常心血管疾病患者的干预治疗策略 甲亢甲减 电生理异常 冠脉血流受损 心肌收缩力下降 血脂、血压异常 心率、心律 甲亢性心肌病 血压增高 健康人群：心血管疾病人群（HF、CHD）： 甲状腺功能与血脂 总胆固醇水平与T3，T4存在显著 相关性 总胆固醇与TSH之间存在直接和间 接相关性 Zhao J, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2724-31. 甲状腺激素水平与他汀药物反应性（AMI人群） 1079 consecutive AMI patients. Statin therapy: low-dose, moderate-dose, high-dose TG, TC, LDL-C, HDL-C levels after statin loading 降脂强度AtorvaFluvaPravaRosuvaSimva%LDL-C 1 -40mg20mg-10mg30% 210mg80mg40mg-20mg38% 320mg-80mg5mg40mg41% 440mg-10mg80mg47% 580mg-20mg-55% 6 -40mg-63% Low-dose Moderate- dose high-dose Association between fT3 and lipid level among AMI patients TGTCLDLHDL Low-dose R=-0.152, P=0.015 R=-0.015, P=0.816 R=0.03, P=0.637 R=0.068, P=0.284 Moderate -dose R=-0.021, P=0.587 R=-0.124, P=0.001 R=-0.153, P0.001 R=-0.061, P=0.108 High-dose R=0.096, P=0.475 R=-0.160, P=0.231 R=-0.149, P=0.265 R=-0.168, P=0.207 n Cross-sectional study n Initial study population: 3246 subjects from community population in Beijing.nExclusion criteria: 甲状腺功能与动脉硬化 Measurement Arterial Stiffness Brachial-ankle pulse wave velocity (baPWV) Ankle brachial index (ABI) Blood Pressure Three-time test after 15 min rest Thyroid Function TSH, TT4, TT3, FT4, FT3 Correlation analysis of thyroid hormones, arterial stiffness and blood pressure TSHFT4FT3 baPWVr=-0.006, p=0.263r=0.147, p=0.001r=-0.097, p=0.023 ABIr=-0.019, p=0.389r=0.075, p=0.074r=0.033, p=0.043 SBPr=0.095, p=0.031r=-0.061, p=0.146r=-0.059, p=0.159 DBPr=0.184, p=0.101r=-0.011, p=0.619r=0.074, p=0.143 n Adjusted for sex, age, smoking, BMI, PR, TC, TG, LDL-C, HDL-C, FBG. Friberg L, et al. Arch Intern Med. 2002 Jun 24;162(12):1388-94. 活性甲状腺激素T3在 心梗急性期明显下降 T3代谢产物rT3在心梗 急性期明显升高 甲状腺功能减退与心肌梗死 甲减在AMI中的意义：简单的反馈调节？ 阜外医院582例STEMI患 者 FT3与指示心肌损害的 CKMB、cTnI峰值对数呈 负相关 FT3与LVEF呈正相关 Wang W, Tang YD, et al. Chin Med J 2013;126 (20). AMI6个月后的 EF%5%为 A组， EF%5%为B组 6个月的 EF与T3显著相关（r=0.64,P0.41 nmol/L 是1年死亡的独立预测因子(HR=3.0,95%CI:1.4-6.3) Friberg L, et al. Am J Med. 2001 Dec 15;111(9):699-703. 甲减影响AMI患者预后 501例急性心肌梗死患者 低fT3组171例，正常fT3组 330例 随访AMI后1年的MACE Zhang B, et al. Intern Med. 2012;51(21):3009-15. 甲状腺激素缺乏的状态引起 SD大鼠心肌细胞心衰基因 表达的显著增加 补充甲状腺激素水平至正常 后则可逆转该变化 Tang YD, et al. Circulation. 2005;112:3122 30. Campbell SE, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005;288:H2118 22. 甲减影响AMI预后的机制 Schematic of molecular, structural and functional changes during postischemic cardiac remodeling. TH can switch pathological to physiological hypertrophy preserving the ellipsoidal shape of left ventricular chamber 影响冠脉内皮功能 不同浓度甲状腺激素