多层螺旋CT在肠梗阻诊断中的 临床应用 纪建松 王祖飞 浙江省丽水市中心医院 放射介入科 前言前言 男性，4月，突发腹痛1天入院，超声显示同心圆征，拟诊肠套叠 ，行肠套复位，复位2小时后患儿心率130次/分，呼吸22次/分， 血压56/22mmHg，胸片检查见胸部未见异常，腹腔内小肠积气明显 （图像C）。 A 发病4小时后行CT检查 第二天第二天 n n 会诊动员家属签订手术知情同意书会诊动员家属签订手术知情同意书 阑尾位 于左上 腹 n n 定义：定义：是指肠内容物不能正常、顺利通过肠道。是指肠内容物不能正常、顺利通过肠道。 n n 临床表现复杂多变且无特异性临床表现复杂多变且无特异性 n n 包括机械性、血运性和动力性三大类，其中包括机械性、血运性和动力性三大类，其中 绞窄性肠梗阻死亡率：绞窄性肠梗阻死亡率：10%-30%10%-30% 肠梗阻概述肠梗阻概述 *8 有无梗阻 诊断标准 肠管扩张： 小肠 直径2.5cm（Fukuya等） 结肠 直径6.0cm（Gazelle等） *9 梗阻程度 诊断标准 完全性梗阻点远端无造影剂 高度不全性梗阻点远端仅少量造影剂 不全性梗阻点远端有较多造影剂 影像学方法影像学方法 检查设备检查设备 一、4排siemens螺旋CT及相应图像后处理工作站 二、16排philipsCT及相应图像后处理工作站 三、 64 philips ICT及相应图像后处理工作站 检查前准备检查前准备 检查前分组检查前分组 完全性梗阻组完全性梗阻组 插管灌注原液法插管灌注原液法 不完全性梗阻组不完全性梗阻组 口服碘水法口服碘水法 紧急检查组紧急检查组 非紧急检查组非紧急检查组 直接直接CTCT平扫和增强扫描平扫和增强扫描 检查方法检查方法 1. 1. CTCT平扫平扫 范围：膈顶到耻骨联合下缘范围：膈顶到耻骨联合下缘 层厚：层厚：5 57mm7mm，层距，层距5-7mm5-7mm 130 130200mA200mA，120kV120kV 2. 2. 增强扫描增强扫描 二期增强扫描，病变局部可以三期二期增强扫描，病变局部可以三期 图像后处理图像后处理 1. CT1. CT扫描后，立即行扫描后，立即行1.0-1.5mm1.0-1.5mm重建重建 2. MPR2. MPR，STSSTS MIPMIP，CTVECTVE等图像后处理等图像后处理 MPRSTS STS MIPMIPCTVECTVE a. a. 有无肠梗阻有无肠梗阻 b. b. 梗阻部位梗阻部位 c. c. 梗阻程度梗阻程度 e. e. 有无闭袢有无闭袢 f. f. 有无绞窄有无绞窄 g. g. 梗阻原因梗阻原因 影像观察指标及检查结果评价影像观察指标及检查结果评价 8:30 AM 1:30 PM4:30 PM 插管灌注原液法 口服碘水法 10:03 AM 8:26 AM 12:26 AM 有利于病变观察！ 梗阻缓解率68 ！ 肠扭转漩涡征 肿瘤不均匀强化 血运性SMV血栓绞窄性强化减弱 MPRSTSMIP CMPR MPR 仿真内镜MIP透明技术 小肠直径=3.2cm；大于2.5cm 大肠直径9.7cm；大于6.0cm 十二指肠梗阻 空肠梗阻 回肠梗阻 回盲部癌梗阻 完全性 无造影剂 胆石梗阻胆石梗阻-89730-89730-齐祖雄齐祖雄- -图图5b5b 胆石 高度不全性 少 量 造 影 剂 回盲部结核 不完全性 较 多 造 影 剂 诊断标准诊断标准 “ “U U” ”；“ “C C” ” 肠袢肠袢 “ “鸟嘴征鸟嘴征” ” 诊断符合率诊断符合率 100100（17/1717/17） 有无闭袢 闭袢 粘连性肠梗阻，闭襻粘连性肠梗阻，闭襻 形成，平扫即可诊断形成，平扫即可诊断 *32 有无绞窄 诊断标准诊断标准 “ “靶征靶征” ”，“ “肠壁强化减肠壁强化减 弱弱” ” “ “肠壁延迟强化肠壁延迟强化” ” “ “肠壁不强化肠壁不强化” ” “ “肠壁积气肠壁积气” ” “ “系膜血管及门静脉积系膜血管及门静脉积 气气” ” “ “大量腹水大量腹水” ” “ “锯齿样鸟嘴征锯齿样鸟嘴征” ” 靶征 肠壁增厚，强化减弱 肠壁不强化 绞窄性肠梗阻 各类型肠梗阻的各类型肠梗阻的CTCT特异性征象特异性征象 n n 粘连粘连 n n 肿瘤性肠梗阻肿瘤性肠梗阻 n n 腹内外疝腹内外疝 n n 肠套叠肠套叠 n n 肠腔内病变性梗阻（粪石、胆石）肠腔内病变性梗阻（粪石、胆石） n n 炎症炎症 n n 肠扭转肠扭转 n n 外伤性肠梗阻外伤性肠梗阻 n n 血运性肠梗阻血运性肠梗阻 n n 先天性肠旋转不良先天性肠旋转不良 *35 粘连 u 肠管局部聚拢、位置固定、形态异常，近端扩 张；在梗阻部位可见移行带光滑； “鸟喙征” ；局部粘连束带（显示率低，9.1 ）；假肿瘤 征；部分粘连性肠梗阻伴有局部小肠扭转；梗阻 点肠壁强化或局部延迟强化，但肠壁未见明显增厚。 u假阴性率较高 移行带 MPR重建查找梗阻点 梗阻点 A B C DE 为粘连性肠梗 阻(系膜粘连扭 折)的X线和CT 扫描及MPR重建 。A为立位腹部 平片。B为CT平 扫。C、D、E为 MPR重建，追踪 到梗阻点并进 行定位（白箭） ，矢状位重建可 见束带（图E白 箭）。 多处粘连束带多处粘连束带 A B CD 盆腔术后多处粘 连的CT表现(肠袢粘 连成团)：可见近段 肠管扩张 （A）；梗 阻肠段移行带光滑 ，呈“鸟嘴征”，但其 远端肠管仍见轻 度 扩张 （B），另外又 见一“鸟嘴征”改变 的梗阻点（C）；该 梗阻点的再远端仍 见扩张 （D）。 男性，男性，3838岁，反复肠梗阻发作岁，反复肠梗阻发作 腹茧症腹茧症 术后术后 例例2 2 腹茧症腹茧症 12 34 56 78 肿瘤性肠梗阻肿瘤性肠梗阻 a b dc 结肠结肠 癌所致的肠肠 梗阻：肠腔内肿块 ，密度不均匀，形态 欠规则；肿块明显阻 塞肠管，近段肠管扩 张明显；灌肠后CT扫 描显示更为清楚，肿 块在肠腔内呈苹果核 状，增强扫描有明显 不均匀强化；侵犯周 围肠管或器官的表现 ，如脂肪间隙模糊、 淋巴结肿大、肝脏或 其他脏器转移等 间质瘤间质瘤 腺癌腺癌局部肠壁增厚及狭窄局部肠壁增厚及狭窄 淋巴瘤淋巴瘤肠壁显著均匀增厚肠壁显著均匀增厚 类圆形较大肿块，35cm的以良性可能性大，大于5cm 的恶性可能性增大。增强扫描病变呈不均匀明显强化的恶 性可能性大，；恶性间质瘤中心常发生坏死和溃疡 乙状结肠癌 升结肠癌 空肠间质瘤 仿真内镜 小肠恶性间质瘤小肠恶性间质瘤 回盲部癌伴梗阻回盲部癌伴梗阻 降结肠癌伴梗阻降结肠癌伴梗阻 腹内、外疝腹内、外疝 1. 十二指肠旁疝；2. 温氏孔疝；3. 肠系膜 裂孔疝；4. 盲肠周围 疝；5. 乙状结肠间 疝 ；6. 膀胱旁疝 十二指肠旁疝十二指肠旁疝 （1）囊袋状肿块； (2) 肠系膜血管走形异常，进入该团病 灶内。(3) 肠系膜脂肪延伸进入病灶内。 (4) STS-MIP观察 有时可见疝口。 (5) 小肠梗阻,扩张积液。 十二指肠旁疝十二指肠旁疝 小网膜孔疝和肠系膜裂孔疝小网膜孔疝和肠系膜裂孔疝 n n （1 1）腹部肿块，有时呈肠形，小网膜疝的肿块或肠管位）腹部肿块，有时呈肠形，小网膜疝的肿块或肠管位 于小网膜囊内，而肠系膜裂孔疝主要位于左中腹部或下腹于小网膜囊内，而肠系膜裂孔疝主要位于左中腹部或下腹 部，为聚集的肠管或肠袢，周围肠袢移位及拥挤、拉伸征部，为聚集的肠管或肠袢，周围肠袢移位及拥挤、拉伸征 象；（象；（2 2）“ “鸟喙征鸟喙征” ”和疝口。肠袢经肠系膜裂孔疝入后，继和疝口。肠袢经肠系膜裂孔疝入后，继 续蠕动进入更多肠袢，可以显示聚集拥挤的肠袢和续蠕动进入更多肠袢，可以显示聚集拥挤的肠袢和“ “鸟喙鸟喙 征征” ”，由此可以判断和查找到疝口；（，由此可以判断和查找到疝口；（3 3）肠系膜血管充盈）肠系膜血管充盈 、拥挤、拥挤、“ “血管漩涡征血管漩涡征” ”，或拉伸移位等，在，或拉伸移位等，在STS-MIPSTS-MIP重建重建 时可以观察到由于小肠袢的移位疝入，其附属肠系膜血管时可以观察到由于小肠袢的移位疝入，其附属肠系膜血管 随之发生拥挤、旋转及拉伸移位等改变，并因各种原因导随之发生拥挤、旋转及拉伸移位等改变，并因各种原因导 致的血管充盈增粗；（致的血管充盈增粗；（4 4）肠系膜脂肪延伸进入病灶内，）肠系膜脂肪延伸进入病灶内， 可见附属于疝入肠袢的肠系膜脂肪受牵连进入；（可见附属于疝入肠袢的肠系膜脂肪受牵连进入；（5 5）其）其 他肠段移位，原来位置的腹腔空虚及疝入小肠袢对该位置他肠段移位，原来位置的腹腔空虚及疝入小肠袢对该位置 的肠管推移。（的肠管推移。（6 6）肠壁水肿增厚、形态僵硬、）肠壁水肿增厚、形态僵硬、“ “靶征靶征” ”、腹、腹 水等水等, ,应考虑发生绞窄。应考虑发生绞窄。 小网膜疝小网膜疝 温氏孔疝温氏孔疝 回肠末端 回肠末段 回肠末段 回肠末段 肠系膜裂孔疝 的CT表现和手 术照片： 。 d cab ef 肠系膜裂孔疝 手术证实为先天性肠系膜裂孔所致手术证实为先天性肠系膜裂孔所致 的空、回肠疝。的空、回肠疝。 ef 盲肠周围疝盲肠周围疝 升结肠、盲肠周围出现聚集拥挤的肠袢，并见附属 肠系膜血管有“漩涡征”改变。（2）其他肠管移位， 疝入小肠袢对该位置的肠管推移；（3）可见疝口， 尤其是MPR重建更容易查找到。（4）肠壁水肿增 厚、形态僵硬、“靶征”、腹水等,应考虑发生绞窄。 盲肠周围隐窝的位置情况示意图盲肠周围隐窝的位置情况示意图:1 . :1 . 回盲上隐窝回盲上隐窝; 2 . ; 2 . 回盲下隐回盲下隐 窝窝; 3 . ; 3 . 盲肠后隐窝盲肠后隐窝; 4 . ; 4 . 结肠旁沟结肠旁沟 6363岁的男性老年患者，急性右下腹痛入院，进行性加重。图岁的男性老年患者，急性右下腹痛入院，进行性加重。图a ad d为为CTCT增增 强扫描（由上向下）图像，可见升结肠（强扫描（由上向下）图像，可见升结肠（A A）有受压呈拱状改变（图）有受压呈拱状改变（图b b） ，疝入的小肠有漩涡征（图，疝入的小肠有漩涡征（图a a、c c），提示有扭转；图），提示有扭转；图d d显示回盲部上方层显示回盲部上方层 面可以观察到疝口为回盲部上方的回盲上隐窝（白箭）。手术证实回肠面可以观察到疝口为回盲部上方的回盲上隐窝（白箭）。手术证实回肠 中下段疝入回盲上隐窝伴局部扭转的盲肠周围疝中下段疝入回盲上隐窝伴局部扭转的盲肠周围疝 A A b A d a A A c A 62岁的男性患者，胃癌术后10个 月，腹痛、呕吐2天入院。立位腹部 平片提示小肠不全性梗阻；CT扫描 显示一组肠腔塌陷的小肠袢位于盲 肠下方，呈扇形分布（白箭）伴肠 间隙少量积液，尖朝向回盲部位置， 盲肠、升结肠显 示不清。其近段的 小肠扩张 、积气、积液。手术证实 为盲肠周围疝（回盲下隐窝疝）。 仔细观察可以看到 一受包