术后镇痛泵与护理 麻醉科 赵石蓉 简介 通常所说的术后镇痛泵，就是病人自控镇 痛（PCA）泵，在临床上很受外科手术病 人的喜爱，特别是人体胸腹腔及四肢的大 手术后，应用PCA泵，不但能自行缓解术 后剧烈的疼痛，而且能缓解术后病人咳嗽 和运动导致切口剧烈的疼痛，减少肺部感 染和静脉血栓等并发症的发生，促进术后 早日康复。为了使病人能安全有效的使用 术后镇痛泵，护士必须对PCA泵有充分的 认知并能妥善护理，才能收到良好的效果 。 PCA的种类、主要结构和使用方法 1.1 概念 PCA即病人自控镇痛。 就是当病人感到疼痛时，自行按压与PCA 装置相连接的一个给药键，它就会在持续 给药的情况下，又将适量的镇痛药注入体 内，从而达到提高止痛的效果。 PCA的种类、主要结构和使用方法 1.2 PCA的种类、结构和使用方法 PCA装置有两种 。一种是电子泵，另一种为一次性自控泵。两种装置各 有特点。这里主要介绍电子泵的结构及使用方法。 电子泵由两部分组成： （1）方形型一次性注射药盒部分：外面由硬塑料制成 ，里面有一个贮药囊，装的是镇痛药。 （2）机头控制部分：是一个可回收电子泵注机器，按 照麻醉医师设计值，无论病人按压与否均持续泵入镇痛 药液（ml/hr）入病人体内这一方式叫持续给药；当 病人感到切口疼痛时，可以轻轻按压泵头上的按钮，一 次小剂量的止痛药便可注入体这一方式叫追加给药 ，过12 min 后切口疼痛就会减轻；通常会设定锁定值 锁时，即：锁定时间内按压输注无效，以防止病人 过度用药。 PCA临床应用途径及疼痛治疗范围 PCA泵依据给药途径分 静脉PCA （PCIA） 硬膜外PCA （PCEA） 区域神经阻滞PCA（PCRA） 蛛网膜下腔PCA （PCSA） 但临床最常用的为静脉PCA和硬膜外PCA两种 。 PCA治疗范围较广，如术后痛、癌痛、烧伤疼 痛、创伤疼痛、神经灼痛、心绞痛、介入痛等 PCA泵的药物配制及镇痛药的副反应 3.1 PCA泵的药物配制 均为联合用药，一 般为阿片类镇痛药如吗啡、芬太尼、舒芬 太尼等为主，但不同的用药途径，其选择 药物的原则不同，一般静脉PCA以镇痛药 为主，辅以止吐药；硬膜外PCA在镇痛药 、止吐药的基础上加入适量局麻药；联合 用药时要注意药物的配伍禁忌，和药物的 相互作用 3.2 镇痛药的主要副作用 有呼吸抑制、恶 心呕吐、抑制肠蠕动、嗜睡、尿潴留等 PCA泵的药物配制及镇痛药的副反应 3.3 PCA泵主要优点 （1）止痛药的使用时机， 能真正做到及时、迅速；（2）基本解决了患者 对止痛需求的个体差异，应用较小的剂量，可 获得良好止痛效果；（3）有利于抑制患者过于 强烈的应激反应，加快机体免疫功能的恢复， 降低了并发症发生率；（4）有利于患者咳嗽排 痰，改善呼吸功能，维持循环功能稳定；（5） 有利于患者充分配合治疗。促进早日康复；（6 ）文献报道：上胸段PCEA可阻滞胸心交感神经 ，对缺血性心脏病和急性心肌梗死患者有心肌 保护作用。（7）显著减轻护士工作量 护 理 4.1 加强病人应用前的知识宣教 向病人说 明PCA镇疼泵术后止疼效果的确切性和安 全性，针对不同病人的接受能力和文化水 平，详细说明术后镇疼泵应用后的优点所 在，使其解除思想顾虑，自愿接受并配合 治疗。同时教会病人简单的操作方法和使 用中的注意事项 护 理 4.2 镇痛泵与机体连接必须牢固 在病人手 术结束回病房后，首先要检查镇疼泵与机 体的连接是否通畅牢固，并告知病人活动 时，注意保持镇疼泵的连接不能脱开与折 断，如有脱开现象及时告知护士进行处理 4.3 严密监测生命体征及镇疼效果 注意呼 吸频率、脉搏及血压的变化，如出现异常 或病人疼痛难忍，应及时报告麻醉医生给 予处理 护 理 4.4 正确区分静脉PCA和硬膜外PCA的不 同 因为药物的配制不同，所以，对机体所 产生作用也就不同，绝对不可混用，否则 可产生药物的毒性反应、副反应等。 4.5 注意观察病人的按键次数及注入的总 量 这特别对老年、低血容量的病人尤为重 要，如果剂量过大，容易引起呼吸抑制现 象 护 理 4.6 药物副作用的观察与护理 如出现轻微恶心 、呕吐是常见反应。阿片类药物对延髓呕吐中 枢化学感应区的兴奋作用是引起呕吐的主要原 因。呕吐可增加腹压、引起伤口出血、不利于 伤口愈合，尤其在麻醉未完全清醒时，易造成 窒息。在护理时，使患者头偏向一侧，以防呕 吐物误入气管，及时清理呕吐物，避免不良刺 激，以防误吸，如呕吐严重应报告麻醉医生给 予处理。目前术中多已采用联合止吐治疗，可 明显缓解症状 护 理 4.7 PCEA在临床上出现尿潴留的情况较多，特 别是术后不带尿管的病人。患者术后6h未排尿 ，可以给予诱导排尿，让患者听流水声、按摩 膀胱区等，如这些护理无效时，可以行保留导 尿，采取间断放尿的办法，并诱导、鼓励病人 尽早自行排尿。在行保留导尿时，应严格无菌 操作；留置尿管期间，搜集整理意见为：每日 更换尿袋，每日会阴护理2次，呋喃西林液冲洗 膀胱2次，定时夹管排尿，以训练膀胱功能，拔 除尿管尽量安排在镇痛结束以后 护 理 4.8使用镇痛泵术后护理工作重点是防止 管道脱出及观察并发症的发生。 搜集整理我们的经验是： 翻身拍背时要轻柔，防止导管脱出 同时密切观察病人的生命体征 及时发现，及时与医生沟通，及时处理 护 理 4.9使用镇痛泵前向患者宣教。由于患者 对镇痛泵的期望值过高，认为使用镇痛泵 就感觉不到疼痛，所以使用前就做好宣教 指导，在咳嗽翻身下床活动前及感觉疼痛 时，按键加压给药，不要等到疼痛剧烈时 再应用。护士要经常巡视患者，观察镇痛 泵的开关是否打开，导管是否扭曲、打折 ，要保持镇痛泵的通畅度 护 理 4.10加强留置期间的护理，及时更换输液贴， 严格无菌操作，留置针选用型号要合适。如和 静脉输液同一通路，每日更换输液器，注意药 物的配伍禁忌。如已发生静脉炎，可用95%的 酒精和硫酸镁湿敷。 4.11肤瘙痒多由于吗啡诱发组胺释放引起，可 应用抗组胺药物或炉甘石洗剂涂擦，缓解症状 。剪短指甲，以免抓伤皮肤。 4.12观察局麻药中枢神经系统的毒性反应，如 头痛、头晕、舌和唇麻木，必要时请麻醉师处 理 护 理 4.13镇痛药物有抑制肠蠕动恢复的不良反 应，故应向患者讲解术后早期活动的必要 性，一方面可以避免局部皮肤长期受压， 防止褥疮的发生；另一方面，可以促进肠 蠕动，有利于肠功能的恢复。一般术后48 72h肛门排气，若排气时间延长，出现 腹胀，可指导患者多活动，进行腹部按摩 促进肠蠕动，在病情允许的情况下，可以 用开塞露1支塞肛，严重者可通便灌肠或 针灸治疗 护 理 4.14镇痛药有强镇静作用，使用后患者易 出现嗜睡现象，应加强巡视。如患者有嗜 睡、表情淡漠，R10次/min， SpO290%，则说明镇静过度，应立即停 止使用术后镇痛药，报告麻醉医生，按医 嘱给予相应的处理 护 理 4.15应注意的几个问题 uPCEA中硬膜外导管的保护就是注意限制 病人的活动度，嘱咐病人翻身下床都要注 意保持导管位置不变，避免导管脱出硬膜 外腔而使镇痛治疗无法继续；固定硬膜外 导管的胶布无特殊情况（出血、漏液、脱 启）一般不予更换；接头部位脱落且违反 无菌原则时应拔除硬膜外导管，终止 PCEA 护 理 4.15应注意的几个问题 uPCIA实际就是利用加压泵头的静脉输注 ，与静脉输注的处置相同；针尖部位脱出 时更换针尖、液体通道泄漏时重新静脉穿 刺即可继续PCIA； u机器指示灯意义： 绿灯 表示泵头工作运行正常，镇痛治 疗正在进行，当然绿灯不会一直持续闪亮 ； 红灯 表示故障或者药液泵注完毕，镇 痛治疗结束，可以拔除镇痛泵 ，看机头显 示的注药量可区分。 护 理 4.15应注意的几个问题 uPCEA泵拔除：轻启病人背部固定胶布， 将硬膜外导管轻轻拔出；胶布无污染时可 不做特殊处理；拔出有阻力时可令病人弓 背屈膝，仍然有阻力时不可强行拔出，否 则易使硬膜外导管断裂于硬膜外腔，应通 知麻醉医师处置。 uPCIA泵拔除：同取输液管道 护 理 4.15应注意的几个问题 u拔出泵处置： 关闭连接管开关，旋转近开关处的接头取 下连接管，用专用钥匙取下药盒； 针尖、硬膜外导管、药盒与连接管行相应 医疗垃圾处置； 机头、非传染病病人用挂件应清洁消毒处 置后回收，机头可重复使用十次（我科用 “正”字标记） 护 理 4.15应注意的几个问题 u镇痛结束后应对本次镇痛治疗作出评价， 包括： 镇痛效果评分（1-10分依次是镇痛良好到 极 度疼痛） 恶心呕吐评级（1-5级依次是无到严重） 镇静评级 （1-5级依次是无到严重） 护 理 4.15应注意的几个问题 u不应简单的给病人介绍：痛就按压“黄键”。 由于病人个体差异对疼痛敏感程度是不同的， 所以允许病人自控给药，但是自控给药过多的 弊端应告知病人：可能过度用药而出现副反应 同时缩短镇痛泵使用时间。 应向病人宣传：镇痛是把不能忍受的疼痛降低 到可以忍受的疼痛，而非一点都不痛，所以在 能够忍受的情况下不必自控按压，镇痛泵会按 医师的设定自动持续给药，一般情况下都能维 持镇痛效果；当且仅当活动下剧烈疼痛时（或 前）可以补给一个剂量，以提高镇痛效果。