支支 气气 管管 哮哮 喘喘 bronchial asthmabronchial asthma 钦州市第一人民医院 广西医科大学第十附属医院 呼吸内科一区 陈文强 目的 掌握： n 定义 n 临床表现 n 诊断、鉴别诊断， n 治疗 熟悉：分期、（急性加重期+慢性持续期）分级、并发 症 了解：病因、发病机制、病理及病生等 美 国 跳 水 名 将 洛 加 尼 斯 美国女影星沙朗司通 著名港 台歌手 ：邓丽 君 （1995 年5月8 日，邓 丽君在 泰国清 迈去逝 ，享年 42岁 ） 支气管哮喘 是一种什么样的疾病？ What is the asthma? definition definition 由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大 细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上 皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢 性炎症性疾病。 概 Normal bronchioles Chronic Inflammation 慢性气道炎症是哮喘的本质 Bronchoconstriction 气道高反应性是哮喘的病生特征 Epidemiology a severe global healthy problem 美国美国13%13% 英国英国15%15% 中国1-4% 澳大利亚 15% 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%-4% 普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3000万 全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上 全球哮喘患病率 病因与机制 患哮喘的偏是我？ 哮喘易感人群 病因（etiology） + 遗传因素 环境因素 每次哮喘发病扳机 内因：外因： 常常 见见 诱诱 发发 因因 素素 免疫学机制 (IgE-mediated allergy) 气道炎症 (chronic inflammation) 气道高反应性(bronchial hyper-responsiveness) 神经机制 (neuromechanism) 发病机制(pathogenesis) 致敏期(sensitizing stage) 免疫学机制 Th2B cell 特异性IgE 抗原信息 与肥大细胞、嗜碱 粒细胞表面R交联 激活 IL-4,IL-5,IL-10和IL-13 变应原 与IgE交联 激活酶原活 性 靶细胞脱颗粒 释放组胺、 LTS、PG、5-羟色胺、PAF、等介质到细胞 外 再次 攻击期（provoking stage） 支气管平滑肌收缩、痉挛 毛细血管扩张、通透性 腺体分泌增多 炎细胞在气道内浸润 效应期(effective stage) 气道慢性炎症是哮喘的本质 炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复 杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在 （如：LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等） 气道炎症 (chronic inflammation) Acute on chronic inflammation 慢 性 炎 症 气道重塑 急性炎症 发作 时间 哮喘炎症发展过程 气道高反应性 (bronchial hyper-responsiveness） 是哮喘患者的共同病理生理特征 气道炎症是导致气道高反应性的重要机 制之一 气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因 素参与其中 神经机制 (neuromechanism) 胆碱能神经-迷走神经张力亢进 - 肾上腺素能神经-肾上腺素受体功能低下 l NANC神经系统 病理 (pathology) 过度充气 气道壁炎细胞浸润 支气管平滑肌痉挛 粘膜充血水肿 杯状细胞增生， 分泌物滁留 喘息(wheezing) 呼气性呼吸困难 (breathlessness) 胸闷 (chest tightness) 咳嗽 (cough) 夜醒（night time awakening） 反复发作、夜间或凌晨加重、季节性 典型表现（typical symptoms） 过度充气状态 两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮 喘的主要依据 u严重时出现寂静胸（silent chest）奇 脉、胸腹反常运动和发绀 体征(physical signs) 发病特征 l发作性 -遇诱发因素呈发作性加重 l时间节律性 -常在夜间及凌晨发作或加重 l季节性 -常在秋冬季节发作或加重 l可逆性 -平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期 咳嗽变异性哮喘（CVA） 以慢性咳嗽作为其唯一或主要症状。 CVA在儿童常见，夜间症状较为明显，白天可 正常。 对CVA患者检查其肺功能的变异率、气道高反 应性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的。 CVA应与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别。后者也 有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加，但肺通气功能和 气道反应性正常。 u 痰检查 (sputum examination) u 呼吸功能测定(pulmonary function tests ) 1.通气功能检测2.支气管激发试验3.支气管舒张试验4.PEF及其变异率测定 u 胸部X线(CXR) u 动脉血气分析 (arterial blood gas analysis) u 特异性变应原检测(allergen examinatio 体外：检测患者的特异性IgE 体内： 1）皮肤变应原测试2）吸入变应原测试 实验室和辅助检查 (investigations) 呼吸功能测定 (pulmonary function tests ) l 通气功能测定 -阻塞性通气功能障碍 l 支气管激发试验（+）-高反应性 -组胺吸入，FEV1下降 20% l 支气管舒张试验（+）-可逆性 -吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或 200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。 l PEF昼夜变异率20%。-变异性 PEF昼夜变异率 反映呼气流速的指标明显下降 - FEV1，PEF， FEV1/FVC%， MMEF 反映充气状态指标增加 - RV, RV/TLC, TLC，FRC 通气功能测定 04812162024 0 100 200 300 400 500 600 重症哮喘 COPD 夜间哮喘 发作 正常人 时间 PEF 发作期 -呼吸性碱中毒（PaCO2 ， PH ） -低氧甚至呼衰（PaO2 ） -PaCO2 ，提示病情严重 arterial blood gas analysis 过敏原皮肤试验: 该试验简便、迅速、便宜、特异性高。但如果 操作不当，可出现假阳性和假阴性结果。 测定血清特异性IgE: 不比皮试结果更可靠，花费要高很多。该试验 用于评估变态反应状态的主要缺点是结果阳性 并不意味着该患者在自然情况下也出现导致哮 喘症状的变态反应，某些患者尽管血清中有特 异性IgE，但不引起任何临床症状。 仅仅测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有 价值。 诊 断 (diagnose) 病史- 诱因及反复发作史 体征- 双肺哮鸣音 缓解方式- 自行或治疗缓解 排除其它- 排他 确诊试验- 确证 支气管哮喘的分期 1.急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生 或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常 因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 2. 慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在 相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现 症状（喘息、咳嗽、胸闷等） 3.临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消 失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑,尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/ 辅助呼吸肌活动 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 及三凹征 哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率(次/) 120 脉率变慢或不规则 奇脉 无,25 无,提示呼吸肌疲劳 用2后预 80% 60%80% 60%或100/ 计值或个人最佳值% 或作用时间2 2(吸空气) 正常 60 95 9195 90 降低 慢性持续期严重度分级 哮喘控制等级（2016GINA） 临床特征控制 （满足以下所有情 况） 部分控制 （任何1周出现以下任何 一项表现） 未控制 白天症状无（2次/周）每周2次 出现3项 部分控制的表现 活动受限无任何1次 夜间症状/憋醒无任何1次 需要急救治疗/缓解 药物治疗 无（2次/周）每周2次 肺功能（PEF或FEV1 ）* 正常 80%预计值或个人最佳 值（若已知） 哮喘发作无每年1次*任何1周有1次* *患者出现哮喘发作后，都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。 *依照定义，任何1周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制。 *肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。 鉴别诊断 differential diagnosis 病史 心脏病史 过敏史 症状 混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 咳少量白色粘痰 体征 两肺底对称湿啰音 两肺满布哮鸣音 少量哮鸣音 X线 心脏增大，肺淤血 肺过度充气征 治疗 可用氨茶碱、吗啡 可用氨茶碱，肾上 腺素 禁用 肾上腺素 吗啡 左心衰支气管哮喘 年龄 多中年以后发病 儿童、青少年为主 发病 呈渐进性 呈发作性