结构性心脏病与缺血性脑卒中 江西省人民医院江西省人民医院 心内科心内科 周裔忠周裔忠 主任医师主任医师 13767995626 13767995626 2019.8.212019.8.21 结构性心脏病是 介入心脏病学的重要分支介入心脏病学的重要分支 介入心 脏病学 冠心病 PCI 结构性 心脏病 心律失常 射频消融 心脏起搏 先心病封堵 二尖瓣扩张 卵圆孔封堵 左心耳封堵 TAVI TAVI 经皮其它瓣经皮其它瓣 （肺瓣、（肺瓣、 TRTR、MRMR ） 外周血管外周血管 脑血管病占我国居民疾病死亡比例，在农村为23.18%、城市为20.52%， 意味着每5位死亡者中就至少有1人死于脑卒中。 我国是脑卒中大国， 需重点关注脑卒中的高危人群 2018中国卫生健康统计提要 成人PFO 检出率20 我国房颤患 者超1千万 如何识别高危患者 ， 十分重要 内 容 10月29日 世界卒中日 关注中年人中风 关“心”护“脑” 预 防 卒 中， 你 我 同 行 （2017年） 战胜卒中， 再立人生 （2018年） 卵圆孔未闭 与脑卒中 左心耳与 脑卒中 典型病例 分享 卵圆孔未闭（PFO）概念： PFO临床分型： PFO诊断方法： PFO相关临床疾病： 关闭PFO循证医学： 国内外指南对CS 合并PFO的建议 PFO中国共识（封堵适应证、禁忌证）： 一、PFO 概念 PFO：3岁以后原发隔和继发隔未完成解剖上闭合 （patent foramen ovale）。 原发隔：为纤维样组织，薄，摆动度大。 继发隔：为肌肉组织，较厚。 成人PFO检出率约25-34%。 PFO不会对患者血液动力学造成不良后果。 正常情况下，卵圆孔未闭无血液分流。 但，特殊情况下，会导致右向左分流 （R-LS） ，出现栓塞（反常栓塞）。 咳嗽 大笑 喷嚏 深呼吸 Valsalva 潜水 飞行 吹喇叭 右向左分流（R-LS） 慢性肺疾 肺栓塞 肺高压 TR 右房梗死 呼气末正 压通气 此卵圆孔（RLS）非彼卵圆孔 PFO的认识历程 1553年：维莎里、塞尔维特发现了肺循环，提及了PFO， 1561年：意大利外科医生Botallo再次描述了PFO，并将其 命名为“保塔罗孔”。 1805年：Spry描述了2个病例： Case1: 7岁女孩，没有发绀史，其心脏检查发现有 15mm的PFO Case2: 3月大时发现有2.5mm的PFO，21岁时出现呼 吸困难发绀等。 1877年：德国病理学家Cohnheim发现 静脉栓子可通过心房右向左分流进入体循环， 认为PFO是脑卒中发病的潜在危险因素。 1881年：Zahn等提出“反常栓塞”。静脉系统/右心系 统栓子可通过心腔内的通道进入体循环，造成全身动脉栓 塞。 骑跨血栓 -进一步证实了PFO-反常栓塞理论 1985年:Nellessen首次用心脏超声证实了 PFO处有骑跨血 栓。 1994年：Brogno不仅在PFO处发现骑跨血栓，并于左、 右心房内可检测到血凝块，为反常栓塞提供了直接证据。 2009年：Mascarenhas等报道 一例特殊案例，从活体形态学上 获得了证据。 患者为66岁女性（肥胖），突发呼 吸困难8周。经胸和食道超声显示自左 室、左房穿过PFO经三尖瓣一直到下腔 静脉有一条状包块； 急诊外科手术明确为：穿过PFO的 大血栓合并双肺动脉栓塞。 中国医生的报道 许多名人与PFO 二、PFO分类 大PFO：裂隙宽度4.0mm。 中PFO：介于2.0-4.0mm之间。 小PFO：2.0mm。 （大于4.0mm的PFO复发脑卒中风险更大） 值得注意：静息状态下很难发现大PFO，并不能真实反映 PFO直径变化，临床上用右心声学造影来帮助判断。 简单型PFO（标准型） ：隧道长度8mm 复杂型PFO：隧道长度8mm，或合并 房间隔瘤 继发隔过厚，10m 过长的下腔静脉瓣或希阿里网 左心房侧多发出口 主动脉根部扩张引起解剖异常 复合病变型PFO：PFO合并ASD 功能性隧道长度 高危PFO： TEE测定PFO裂隙4mm； 静息状态下PFO伴RLS； PFO伴有ASA； 右心声学造影有大量RLS； 伴有过长的EV或CN。 低危PFO：不具备上述情况。 2015年卵圆孔未闭处理策略中国专家建议 常规TTE： 常规TEE: 右心声学造影： 三维TEE： ICE：心腔内超声（intracardiac echocardiography） 右心房造影：（很少用） 选择性卵圆窝造影：（手推，LAO45+头20） 三、卵圆孔未闭诊断 常规TTE： 常用切面： 胸骨旁大动脉短轴、胸骨旁四腔 典型改变：第一隔和第二隔呈搭错样改变，两者之间存在小裂隙。 缺 陷：易漏诊，受肥胖、肺气过多影响。 常规TEE： 常用切面：横切面（0）、纵切面（90）、多角度连扫。 高度怀疑心源性栓塞时，要常规行TEE检查（形态、位置、残余房间隔 长度等）。 左房左心耳血栓、主动脉弓粥样斑块、心腔内异常团块、赘生物。 优 点：不受肺气影响，具有TTE不可替代的优越性。 右心声学造影： 主要检测PFO-RLS及其程度，是目前检测 有无RLS最简单、最敏感的方法。 原理：右心声学造影剂微气泡直径10um，不能通过肺毛细血 管网进入左心。如果外周动脉或左心内检测到微气泡，说明心腔 内或心腔外存在异常通道。 常用造影剂：激活生理盐水：8ml生理盐水+1ml血+1ml空气。 常用方法： cTTE、 cTEE、cTCD、cICE，最常用的是cTTE。 cTTE 操作方法： 在超声科、病房或导管室进行，左肘静脉或股静脉，较大号的留置 针。 激活盐水：10ml注射器，抽取8ml生理盐水，+1ml血液+1ml空 气。一个三通：和患者静脉接通，同时接上两个注射器，将生理盐 水、血液、空气在两注射器间来回推注不少于20次。 立即弹丸式注入。 超声医师观察心尖四腔心切面，观察静息下及激发状态下左心有无微 气泡。 激发试验： Valsalva动作、 压力表吹气法（使胸腔压40mmHg） 结果判断：目前无统一的标准， 常用的4级分法、5级分法。 5级法： 0级：左房内无微泡。 1级：5个微泡/帧。 2级：5-25个微泡/帧。 3级：25个微泡/帧。 4级：整个左心腔浑浊。 4级法： 0级：左房内无微泡。 I级：少量RLS，1-10个微泡/帧。 II级：中量RLS，10-30个微泡/帧。 III级：大量RLS，30个微泡/帧， 或整个左心腔浑浊。 四、与PFO相关的临床疾病 脑卒中：因果关系尚未肯定，但临床数据显示 关闭PFO比抗血小板或抗凝治疗更有效。 偏头痛： 减压病：关闭PFO可有效预防复发。 斜卧呼吸-直立性低氧血症：罕见。 睡眠呼吸暂停综合征： PFO可加重患者低氧血症 和肺动脉高压。 五、关闭PFO的循证医学 三大随机临床试验： CLOSURE 试验：2003年6月23日至2008年10 月24日在美国和加拿大的87个研究中心。2012年发表N Engl J Med。 PC- 试验 ： 2013年发表N Engl J Med。 RESPECT试验： 美国和加拿大69个研究中心，历时8年，2012年10月TCT发 布结果，2013年发表N Engl J Med。2015年在TCT上发布了长期随访结果。 REDUCEREDUCE试验 Transcatheter closure of patent foramen ovale after presumed paradoxical embolism. Circulation.1992 Dec;86(6):1902-8 PFO-PFO-反常栓塞：反常栓塞： 国外近期三大随机对照研究结果已发表国外近期三大随机对照研究结果已发表 ( (发表在N Engl J Med 杂志上）、另一项研究正在进行杂志上）、另一项研究正在进行 l l 是是第一个第一个评价药物治疗与经导管封堵评价药物治疗与经导管封堵 PFOPFO预防缺血性中风或预防缺血性中风或TIATIA的前瞻的前瞻 性、随机对照研究性、随机对照研究 l l 美国、加拿大美国、加拿大8787个医学中心参加个医学中心参加 l l 5 5年多时间，共入选年多时间，共入选909909例患者例患者 l l 结果：结果：随访随访2 2年年 l l 介入组主要终点事件发生率较药物组介入组主要终点事件发生率较药物组 低低, ,但无显著差异（但无显著差异（5.55.5vsvs 6.2 6.2， P=0.37P=0.37） l l 介入组介入组TIATIA发生率虽较药物组低，但发生率虽较药物组低，但 无统计学意义（无统计学意义（3.13.1vsvs 4.1 4.1， P=0.44P=0.44） l l 介入组与药物组相比，中风发生率分介入组与药物组相比，中风发生率分 别为别为2.9%2.9%与与3.13.1，P= 0.79P= 0.79 l l 结论：结论：PFOPFO封堵组并没有表现出任何封堵组并没有表现出任何 获益！获益！ （N Engl J Med, 2012; 366:991-999.） CLOSURE 1研究219名合作者 PC-Trial PC-Trial l l 是一项随机对照临床试验是一项随机对照临床试验 l l 比较应用比较应用AmplatzerAmplatzer 封堵器与抗血栓封堵器与抗血栓 治疗（华法林治疗（华法林6 6月，后行抗血小板治疗月，后行抗血小板治疗 ）的临床效果）的临床效果 l l 在欧洲进行，对象是年龄在欧洲进行，对象是年龄6060岁、曾岁、曾 发生过缺血性中风或发生过缺血性中风或TIATIA者者 l l 将将414414例随机分为例随机分为PFOPFO封堵组与药物治封堵组与药物治 疗组疗组 l l 主要终点：死亡、缺血性中风、主要终点：死亡、缺血性中风、TIATIA 或周围血管栓塞或周围血管栓塞 l l PFOPFO封堵组与药物组相比，事件发生封堵组与药物组相比，事件发生 率无统计学差异（率无统计学差异（P=0.34P=0.34），），亚组分亚组分 析示高危患者行析示高危患者行PFOPFO封堵，卒中复发封堵，卒中复发 明显降低。明显降低。 N ENGL J MED 2013; 368:1083-1091 PC TrialPC Trial给我们的启发给我们的启发 虽然虽然PC-PC-试验没有达到最初设计的主要终点，但仍可得出以下试验没有达到最初设计的主要终点，但仍可得出以下 初步结论：初步结论： l l PFOPFO封堵术与药物治疗相比，其事件发生率似乎更低。封堵术与药物治疗相比，其事件发生率似乎更低。 l l 应用应用AmplatzerAmplatzer 封堵器行封堵器行PFOPFO封堵术是非常安全的。封堵术