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脓毒性休克病例汇报 液体选择 基本情况 姓名:牛 某某 性别:女 年龄:66岁 身高:156cm 体重:58kg 婚姻状况:已婚 入院日期:2019-02-20 主诉 间断上腹痛2月,加重伴便血3天 现病史 u2018年12月中旬患者无明显诱因出现上腹部不适伴反酸,2019-02-12就诊于外院 ,行胃镜检查提示:浅表性胃炎;腹部CT提示:胆囊结石,胆囊内胆汁淤积;胸部 CT提示:双肺散在小结节,二尖瓣钙化。予PPI抑酸,胃黏膜保护剂治疗后患者症 状缓解出院。出院后仍间断上腹痛就诊于同仁堂中医院,查HGB:108g/L,便潜 血(+),予中药对症治疗 u2月20日23:00 患者出现黑便, 腹痛明显加重,就诊于我院急诊 既往史及个人史 既往类风湿关节炎病史30年,平素口服布洛芬及吲哚美辛栓纳 肛治疗 个人史无特殊 体格检查 T 37.6,HR116次/分,Bp 99/53mmHg,RR23bpm,鼻导管吸 氧3L/min,指尖血氧饱和度97% 神志清,对答切题,呼吸浅快,双肺听诊未闻及干湿啰音,心律齐 ,心音正常 右下腹压痛,反跳痛,伴全腹肌紧张。肝浊音界消失,叩诊鼓音, 移动性浊音阴性。肠鸣音减弱,1-2次/分 辅助检查 实验室检查 血常规:WBC 10.5109/L,NEUT 94.7%,Hb103g/L,PLT176109/L PCT :9.97ng/ml 肝、肾功能,凝血功能,心梗四项未见异常 腹部CT示:右侧小肠内高密度团块影,肠道穿孔可能性大,胆囊多发结石 急诊予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、PPI预防应激性溃疡、多巴胺维持血压和补液等 对症处置 初步诊断 脓毒性休克 弥漫性腹膜炎 消化道穿孔 消化道出血 浅表性胃炎 胆囊结石 贫血 治疗经过 00:30 患者T 39.0,HR123bpm,Bp 95/51mmHg,加快补液,上调 多巴胺用量 急诊2小时入量650ml,出量为100ml 普外科会诊后拟急诊手术治疗量 2019-02-21 01:00急诊全麻下行“剖腹探查术” 术中见:腹盆腔大量黄色脓液,混有少量食物残渣,约300ml,探查消化道 发现距离回盲部70cm处回肠可见一直径1cm穿孔,有粪便流出,穿孔远端 及整个盲肠及部分升结肠水肿明显,颜色灰暗,弹性差,蠕动消失,决定 行右半结肠切除术,回肠、横结肠侧侧吻合,未造瘘,留置右侧腹腔引流 管1根,左侧腹腔引流管1根,盆腔引流管1根 术中去甲0.05g/kg/min,血压90-120/50-60mmHg,入3000ml,出 180ml(尿80ml) 2019-02-21 05:43 气管插管接呼吸机辅助呼吸转入SICU 神志:丙泊酚镇静、瑞芬镇痛状态,RASS -2-3分 呼吸:呼吸机辅助通气,VC模式,FiO2 40%,Vit 420ml, PEEP5cmH2O,RR 15bpm,指尖血氧饱和度100% 血气分析:PH7.419,PaO2 141mmHg,PaCO2 38.0mmHg,BE 0.3mmol/L,Lac 0.8mmol/l 循环:HR103次/分,BP105/55mmHg(去甲肾上腺素0.1ug/(kg.min) ) 予丙泊酚镇静、瑞芬镇痛,呼吸机辅助通气,去甲肾上腺素0.1ug/(kg.min)维持 血压,头孢哌酮舒巴坦钠3.0g Q8h抗感染,PPI预防应激性溃疡和乳酸钠林格补液 等对症治疗 转入后1小时 循环: HR120次/分,BP95/50mmHg(去甲肾上腺素上调至1.0ug/kg.min泵入),尿量10ml/h 呼吸: 呼吸机辅助通气,VC模式,FiO2 40%,Vit 420ml,PEEP5cmH2O,RR 15bpm,指氧 100% 血气:动脉: PH7.32,PaO2 135mmHg,PaCO2 35mmHg,BE -2.0mmol/L,Lac 3.6mmol/l 中心静脉:PH7.30,PaO2 58mmHg,PaCO2 43mmHg,SvO2 65%,BE 0.2mmol/L,Lac 3.9mmol/l 床旁超声:双肺A线,心脏收缩好,LVEF 60%,下腔1.5cm,扩张率35% 予人血白蛋白+乳酸钠林格氏液 500ml/h补液,股动脉穿刺置管连接PICCO监测 床旁超声:双肺A线,心脏收缩好,LVEF 60%,下腔1.5cm,扩张率35% PICCO: CVP6mmHg,GEDI 579ml/m2,ELWI 7.8ml/kg, HR120bpm,CI 4.5L/(min.m2),PVPI 1.6 ,MAP 64mmHg, SVRI 1108 dyn.sec.cm-5.m2 实验室检查回报: 血常规:WBC 16.05109/L,NEUT 96.5%,Hb83g/L,PLT86109/L PCT :18.6ng/ml 肝肾功能:ALT 35IU/L,AST 69IU/L,Alb 18g/L,Cr 42mol/L 凝血功能:PT 20s,PTA 50%,APTT 46s,Fib 2.0g/L,D-D 2.0mg/L 处置 白蛋白+乳酸钠林格氏液,500ml/h快速补液 调整去甲肾上腺素,维持MAP65mmHg 1小时后复测: HR110次/分,BP130/67mmHg(去甲肾上腺素0.6ug/kg.min泵入),尿量 30ml/h 血气:动脉: PH7.36,PaO2 116mmHg,PaCO2 33mmHg,BE -4.0mmol/L,Lac 1.9mmol/l 中心静脉:PH7.31,PaO2 60mmHg,PaCO2 36mmHg,SvO2 70%,BE -1.6mmol/L,Lac 2.1mmol/l 予下调补液速度 300ml/h,根据血压逐步下调去甲肾上腺素用量 转入后8小时 循环: HR 89次/分,BP128/63mmHg(去甲肾上腺素0.3ug/kg.min泵入),平均尿量50ml/h 血气:动脉: PH7.43,PaO2 112mmHg,PaCO2 36mmHg,BE 4.0mmol/L,Lac 0.7mmol/l 中心静脉:PH7.40,PaO2 53mmHg,PaCO2 41mmHg,SvO2 71%,BE 2.6mmol/L,Lac 1.3mmol/l PICCO:CVP 10mmHg,GEDI 899ml/m2,ELWI 9.8ml/kg, CI 3.6L/(min.m2),PVPI 1.8 ,MAP 84mmHg, SVRI 1908 dyn.sec.cm-5.m2 u床旁超声:双下肺散在B线,心脏收缩好,LVEF 55%,下腔2.0cm,扩张率15% 停止额外补液,予肠外营养支持,24小时入量4170ml,出量1160ml,平衡+3010ml 床旁超声:双下肺散在B线,心脏收缩好,LVEF 55%,下腔2.0cm,扩张率15% 术后第二天(2019-02-22) 神志:丙泊酚镇静、瑞芬镇痛状态,RASS -1-2分 呼吸:呼吸机辅助通气,VC模式,FiO2 40%,Vit 420ml,PEEP5cmH2O,RR 15bpm,指尖血氧饱和度98% 血气分析:PH7.34,PaO2 101mmHg,PaCO2 36.0mmHg,BE -2.5mmol/L, Lac 0.6mmol/l 循环:HR 86次/分,BP 126/67mmHg,CVP10mmHg,尿量120-150ml/h 24小时入量2850ml,出量3120ml,平衡-270ml 是否液体复苏? 乳酸 SVV CV P 液体复苏 存在容量 反应性 容量反应 性 存在 是否存在组织 灌注不足 不存在 不需要液 体复苏 判断能否 降CVP 无容量反应 性 不需要液体 复苏 血管活性药 理想的复苏液体 增加有效血容量 成分接近细胞外液体 不在组织中积聚 无不良代谢或全身影响 具有成本效益 感染性休克患者液体复苏策略 血管外肺水、组织水肿 静水压胶体渗透压 血管通透性 毛细细血管静水压压 肺间质间质 静水压压 毛细细血管胶体渗透 压压 肺间质间质 胶体渗透压压 血管通透性改变变 多糖包被 CVP液体选择 抗生素/胶体/激素 多糖包被是肺毛细血管通透性的关键因素 多糖包被破坏后导致肺毛细血管通透性增高,血管渗漏增加 脓毒症休克病人炎症反应重,多糖包被破坏严重 炎症的控制可以避免多糖包被进一步损伤 血浆、人血白蛋白被认为有利于多糖包被的修复 糖皮质激素可能对多糖包被有保护作用 胶体 OR晶体 血浆 白蛋白 羟乙基淀 粉 明胶 胶体 晶体 生理盐 水 乳酸钠 林格氏 液 醋酸林 格氏液 复方氯 化钠 液体复苏前应充分评估 复苏液体选择 复苏过程予血流动力学监测 脓毒血症患者早期复苏应考虑 白蛋白 羟乙基淀粉可能会造成肾损伤 其他半合成胶体安全性亦未确 定 脓毒症患者补液时机、补液量和终点? 脓脓毒症患 者应应尽早 进进行容量 复苏苏 复苏早期 3h内至少 输注 30ml/kg 复苏期间 血流动力 学监测 指 导液体复 苏 CO/CI GAP ScvO2 乳酸 HR/BP SVV CVP 诊疗经过及转归 术后第三天 神志:神清,自主睁眼,可遵嘱动作 呼吸:呼吸机辅助呼吸,PSV模式, FiO2 40%,PEEP5cmH2O,PS 8cmH2O,ViT 500ml, 指尖血氧饱和度100% 血气:动脉: PH7.32,PaO2 118mmHg,PaCO2 35mmHg,BE -2.0mmol/L,Lac 0.6mmol/l 循环: HR 83次/分,BP 124/75mmHg 感染:T 36.4 WBC 8.5109/L,NEUT 76.5%,Hb75g/L,PLT110109/L PCT : 0.6ng/ml SBT后顺利脱机拔管,术后第四天转回普通病房 祈请指正 祈请指正!
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