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典型违章与事故案例 对比分析 (第三期违章人员培训班),美国保险公司专家WH海因里奇曾对不安全行为、轻伤、重伤的比例做过调查,他得出结果是1:29:300,也就是说每发生300次的不安全行为就会有产生30次事故的可能。国际劳工组织也曾做过类似的调查,调查结果是1:20:200,也就是说每发生200次违章就会有产生21次事故的可能。我们不难得出这样一个结论:每发生10次违章就会有产生1次事故的几率。由此可见,违章与事故有着密不可分的关系。,总公司近四年的重大事故起数、事故总起数、不安全因素(事故隐患+违章)的近似比对值为1:9:3000,这一对比结果与“事故法则”基本吻合,表明查纠事故隐患和人员违章是控制事故发生的主要手段。,违章不一定出事故,出事故必是违章。这句话很好地诠释了事故与违章的关系。根据对全国每年上百万起事故原因进行的分析证明,95以上是由于违章而导致的。违章是发生事故的起因,事故是违章导致的后果。 事故带来的影响是深远的,损失是难以估量的,会对个人、家庭带来巨大的伤痛,对企业、社会、国家带来不可弥补的损失。因此,要保障个人的身心健康和家庭的幸福,要保障企业的长治久安和社会的和谐稳定,就要控制各类事故的发生,而控制事故发生的关键就是杜绝违章。 违章的现象难以杜绝,究其原因主要有:,(一)违章者有侥幸心理。有的违章者在抱着试试看的心态违章了几次后,没有发生安全事故,于是,他就认为所谓的“违章”只是“循规蹈矩”或是“小题大做”,要出事早就出事了。于是乎,他就把安全制度当作“绊脚绳”,视作“自寻烦恼”。其实,这是把几次违章的偶然性与长期违章的必然性等同视之,他不知道“常在河边走哪有不湿脚”的道理,不知道今天不出事不代表明天不出事的道理。在这样侥幸心理的作祟下,在他心里就很容易形成这样的“定论”:所谓违章就是违不违背自己原则的问题。于是,他把安全规程当作摆设,漠视安全规程的存在,久而久之,他把违章长期化、习惯化,结果出了事故,酿成大错。,(二)违章者有狂妄自大的心理。违章者由于有了一些工作经验,以为自己“牙齿都吃黄”了还有什么事情不能摆平。于是在操作过程中有恃无恐,冒险蛮干。其实,他是犯了“经验主义”的错误,他不知道自己的经验范围有多狭窄,自己的经验有多肤浅,也许他的经验在过去来讲是正确的,可现在的实践已悄然发生了变化,但他浑然不知,仍以老眼光来看待、分析问题,其结果肯定是要出问题的。另外,他还照搬照抄,把从这个实践上取来的经验用在那个实践上,以为自己的经验是经过多少次反复验证的“真理”,是放之四海而皆准的,在这样“畸形”的思想意识指导下,长时间误操作,他还不出问题?,(三)违章者有从众心理。中国人都有个习气,以为只要自己“随大流”,即使是犯了错误也会因“法不责众”而免予追究。再则,大家都“违章”或者是别人都“违章”都“没事”,干嘛自己这样“老实”。笔者曾亲身体验过这样一个“从众”实例,在一个15人的群体里,由于笔者是“新工人”,工作时循规蹈矩不敢越雷池一步,结果先是遭来工友们的冷嘲,后又遭来工友们热讽,照他们的话来讲,我是“鸡窝里的鸭子”是他们中的“怪胎”。时间一久,我见别人违章都没事,我也就随了“大流”,结果才做第一次就被查处。如果一个班组、车间里有违章的现象出现,那么,违章将会像瘟疫一样在短时间内传遍整个群体。,(四)违章者有“不违章完不成任务”的错误思想。违章者为赶工期,争分夺秒创效益,错误的认为“不违章不能按期完成任务”,于是出现“有困难要上,没有困难创造条件也要上”的冒险蛮干,结果出了事故。笔者所在单位曾发生过这样一起因为赶工期,争取早下班的违章事故,原本一次只能吊挂1吨物品的操作,被他们私自篡改为一次吊挂4吨物品,结果由于吊挂拉线受力过载而致使拉线挣断出了事故。,(五)违章者有图省事怕麻烦的心理。一些操作规程的设定,为什么不能图省事怕麻烦,是因为这种“投机取巧”的所谓“捷径”经实践验证是行不通的。在安全管理过程中,根本无捷径可言。如果有捷径可言,我们的规章早就有所规定了。要知道制定的规章制度,是经几代人,甚至几十年代人的艰苦努力,经过无数专家学者及无数实例的验证,怎有捷径可言。,根据总公司安排,我们挑选了本期培训班违章人员的部分典型违章,与川庆钻探公司以及长庆油田历史上发生过的类似事故案例,做了一个对比分析,希望能给大家以启发,让我们学员意识到:生命对于每个人来说只有一次,拥有生命是幸福的,在宝贵的生命面前我们应该学会珍惜,这是对自己负责,也是对家庭、企业和社会负责。,典型违章: 2008年5月1日,15144钻井队工程二班副司钻李长刚,在杏87-32井钻进作业中,接单根使用完液气大钳后未及时锁定操作手柄。 2008年5月26日,30524钻井队工程三班座岗工李本杰,在候02一110井场在按单根作业中,使用液压大钳紧扣不关扣合器。,一、井口操作:,典型违章: 2008年5月9日,30657钻井队工程三班外钳工王振鑫,在杏81-34 井钻进作业中,接单根使用完液气大钳后不及时锁定操作手柄。 2008年4月8日,30110钻井队工程二班井架工刘刚,操作完液气大钳未及时关闭锁定装置。,一、井口操作:,典型违章: 2008年3月7日,30652钻井队工程三班外钳工任伟伟,在地203-51井钻进时,操作液气大钳不扣合钳框。 2008年5月14日,40583钻井队工程一班副司钻李创明,在地78-93井接单根时,操作完液气大钳不断总气。,一、井口操作:,类似事故: 1、2006年8月10日6:40分,40655队工程二班在陕271井进行起钻作业。在起出第六个单根时,由于牙板打滑,未卸开。司钻翟持琦便安排换钳牙,于是外钳工王宝元退回液压大钳后,未关闭液压大钳总气源便拿上工具站在液压大钳钳框与井口吊卡之间换钳牙。此时,副司钻陈龙龙打好内钳,并协助井架工王如龙打外钳,准备用B型大钳松扣,在往小鼠洞拉外钳的过程,外钳钳头碰到液压大钳的伸缩气缸操作手柄至开位,液压大钳伸缩气缸前移,将换钳牙的外钳工王宝元夹在液压大钳钳框与井口吊卡之间,造成王宝元左小腿骨折。,现场外钳位置,现场模拟照片,现场液气大钳手柄,现场人员站位,2、2006年5月9日,70561钻井队在乌审旗苏里格庙苏61112井作业,钻至井深1287米时起钻。工程三班起钻换完钻头,绷完1柱7寸钻铤,3:00开始下钻,4:00将第二柱钻铤座到井口,卡好安全卡瓦,用液压大钳卸开提升短节,卸完扣后,液压大钳未从井口退回,外钳工史社红便站在液压大钳上直接打开吊卡,司钻上提游车,史社红挂起吊绳套,挂完绳套下液压大钳时站在大钳门框与钳体连接轴部位,此时副司钻桂明见绳套未拉紧,便用右手去拉紧绳套,在拉的过程中,身体倾斜,肩膀碰到液压大钳的手动换向阀上,致使液压大钳上鄂板向左转动,将史社红左脚夹在液气大钳上鄂板壳体与刹带固定销之间,并将其摔下,造成史社红左脚大拇趾、二趾骨折及足底皮肤裂伤。,现场模拟照片,伤者的工鞋,二、刹把操作 典型违章1: 2008年4月2日,30526钻井队工程三班司钻卢多祥,在司钻操作台乱放东西。 2008年6月12日,30655钻井队干部实习技术员呼鑫林,在刘51-6井接单根时,坐在司控房司控台上调节指重表。,2006年6月5日17:30左右,30655钻井队施工的堡28-421井钻至井深1711米,准备用有线随钻车进行扭方位作业。作业前,见习副队长张永旗决定利用循环泥浆时间,更换绞车工作钳盘刹块,便安排大班司钻韩华、工程一班司钻王庆宏、副司钻王建林、内钳工赵春辉更换盘刹块。副司钻王建林先在钻台司控房内挂牌监护,防止误操作发生意外,司钻王庆宏吃饭。,类似事故:,18:30王庆宏上钻台替换副司钻王建林,王建林在交接后,便下钻台到绞车旁协助大班司钻更换盘刹块;18:40分左右,司钻王庆宏准备戴手套搞司控房卫生,在拿手套时碰到紧急制动按钮(手套放在司控房操作台靠盘刹紧急制动按钮旁),致使绞车液压盘刹工作钳工作,将正在换盘刹块的王建林右手中指末节挤伤。,类似事故:,准备戴手套搞司控房卫生,紧急制 动按扭,受伤照片,典型违章2: 2008年4月15日,40606钻井队工程一班司钻樊永峰,在团54-13井钻进时,操作绞车不平稳造成大绳排列不齐,导致大绳轻微压扁。 2008年5月2日,30526钻井队工程二班司钻卢多祥,在关2959井钻井作业中,下套管作业中不按规定使用辅助刹车。,二、刹把操作:,类似事故: 1、2003年3月12日18时30分,32645钻井队工程一班在西31-21井执行下钻具任务,由于气路冻结,机械工长组织修复后,当班司钻挂合绞车在下钻试刹车时,由于下放速度过快,未能及时将车刹住,致使吊卡下砸在转盘上,吊环倒斜时造成碰伤学徒工一般工业生产事故。,类似事故: 2、2002年3月5日5:30分左右,30520钻井队工程一班在山28-6井进行起钻换钻头作业,大班司钻操作刹把卸去加重钻杆后,下放游车,眼盯司钻控制箱,活动气开关时,因注意力不集中,导致游车下放过多,将安装钻铤提升短节的两名钻工砸伤的一般工业事故。,类似事故: 3、1996年12月31日,原钻井三处6015钻井队陕201井,在工程一班下242号技术套管时,悬重80吨,井深2694.28米,上提推开接箍吊卡,套管下入4米左右,下放速度突然增快,司钻关稳立即刹车不起作用,使游车顿在钻台上,导致大绳从活绳头根部折断,一班井架工索卫宁被游车大钩碰到安全帽,头部左侧颞骨凹陷性骨折,右铡淤血。,典型违章: 2008年5月24日,30110钻井队工程一班井架工刘刚,在镇203-117井钻井作业中, 起吊螺杆上钻台时自己不站在安全位置盲目指挥上吊。,三、吊装作业,典型违章: 2008年5月21日,40630钻井队工程一班司钻马延涛,在地95-83井推移井架时指挥吊车未戴黄袖标。 2008年3月31日,40606钻井队工程一班司钻樊永峰,在团54-12井完井作业中,指挥吊车起吊液气大钳未戴黄袖标。,三、吊装作业,典型违章: 2008年5月17日,40583钻井队工程一班副司钻李国庆,在地78-93井吊材料房指挥吊车时不戴黄袖标。 2008年4月17日,40625钻井队工程三班副司钻刘兴锋,在地54-69井安装作业中,吊车起吊泥浆泵时用手抓起吊绳索。,三、吊装作业,类似事故: 1、1989年10月16日15:10,原钻井一处32679钻井队446井区8383井井队搬家过程中,从车上卸水罐,队长兼指导员柳上罐挂绳套,由39-04447号20T吊车起吊,起吊前吊车司机喊柳下来,柳没有听从。将水罐吊离卡车0.15米后,卡车开走,由于吊罐时用对角挂的单绳套,在大钩上没有绕结,大罐失去平衡后倾斜,柳用左手抓住绳套,大罐下堕过程中,钢丝绳和罐横梁夹在柳的颈部,吊车司机随即放大钩,柳掉入罐内,当场死亡。,2、1988年12月19日,原钻井二处32888钻井队樊75井井场,吊装高架水罐过程中,没有使用游绳控制起吊重物,吊车千斤没有打千斤板。吊车左侧千斤下陷,大罐倾斜,将手扶大罐的学徒工挤在大罐和活动房之间,经抢救无效死亡。,3、1997年8月30日,原钻井三处20139队169-5井,在搬家过程中,张海军等四人装宿舍房子时,由于天气黑,能见度低,张海军在挂绳套没有挂好的情况下,吊车开始起吊,致使其左手没有抽出,造成左手中指和无名指夹断。,4、2004年5月24日,15531钻井队副队长带领工程二班在柳15-37井场配合钻前工程公司安装四队安装二班进行井架安装作业。在吊车吊装人字架时,由于吊钩滑脱,人字架前端的滑轮和耳板击中扶人字架的副队长,造成副队长死亡的重大工业事故。,人员受伤位置,起吊时吊钩滑脱,四、高压液体 典型违章: 2008年6月12日,40605钻井队工程二班外钳工章永成,在安平1井固井时,碰压过程中进入隔离区在高压区穿行。 2008年3月17日,40650钻井队工程三班井控坐岗工唐利波,井口完井试压时
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