甲状腺功能亢进症 定 义 o简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合 成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等 系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一 种临床综合征。 o典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥 漫性甲状腺肿大和眼征。 病因和发病机制 o病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性 毒性甲状腺肿） o发病机制：自身免疫性疾病。 遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体 精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大） 下丘脑垂体甲状腺轴 下丘脑 TRH（促甲状腺激素释放激素）- + 垂体 TSH （促甲状腺激素）- + 甲状腺 T4 rT3 T3 临床表现 o甲状腺激素分泌过多症候群 o甲状腺肿大 o眼征 甲状腺激素分泌过多症候群 o高代谢症候群： （1）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热 （2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高 （3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低 （4）蛋白质分解增强：体重下降 o、神经系统： 兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时 出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进 甲状腺激素分泌过多症候群 o心血管系统：甲亢性心脏病 症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。 体征：心动过速：100120次/分，休息和睡眠时仍快； 心律失常：房早、房颤常见； 心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音； 收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大； 心脏扩大、心力衰竭。 甲状腺激素分泌过多症候群 o消化系统： 食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦 o肌肉骨骼系统：甲亢性肌病 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪 o其他： 月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫 癜 甲状腺肿大 o特点：弥漫性、对称 性肿大，质软、无压 痛、随吞咽上下移动 、可触及震颤、闻及 血管杂音。 眼 征 o分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。 单纯性突眼：多为双侧对称性 o眼球前突（18mm） o 眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征) o 眼球内聚欠佳（Mobius征） o 下看时上眼睑不能随眼球下落 o （Von Crsefe征） o 上看时前额皮不能皱起（Joffroy征） 浸润性突眼 o眼球高度突出，活动受限，不对称 o 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定， o 畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 o 视力下降，视野缩小 o 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明 特殊临床表现 o甲状腺危象： 发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常 甲状腺功能亢进性心脏病 o淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人， 起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊 治，易发生 甲状腺危象。 o妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢 o、胫前粘液性水肿 属自 身免疫性病变。多见于胫 骨前下1/3部位，皮损对 称，皮肤增厚、变粗，伴 突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘 皮样或树皮样。 实验室检查 促甲状腺激素（TSH）：诊断甲亢最主要的指标。 o甲状腺自身抗体（TRAb）：阳性 促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验： o甲状腺原摄131I率： 甲亢时：3小时、24小时明显升高，高 峰提前 oT3抑制试验： o甲状腺自身抗体测定 o影象学 诊 断 o病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳 累等外伤 o临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音 和眼征 o实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。 治 疗 o一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。 o甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗 抗甲状腺药物治疗 o常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比马唑（甲亢平 CMZ） o作用机制： (1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3 抗甲状腺药物治疗 o适应证： (1) 病情轻，甲状腺轻、中度肿大者； (2) 25岁、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3）不宜手术或术后复发 （4）高功能性甲状腺瘤及结节 o禁忌证（1）年龄20岁 （2）妊娠、哺乳期妇女 （3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核 （4) 活动性浸润性突眼 （5）甲状腺危象 （6）白细胞、中性粒细胞减少者 手术治疗 o适应症： （1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药 （2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢 （4）结节性甲状腺肿伴甲亢 o禁忌症： （1）较重或较快的浸润性突眼 （2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术 （3）妊娠中晚期 （4）手术后复发 甲状腺危象的处理 o迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基 硫氧嘧啶 无机碘溶液 o迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应： 受 体阻滞剂普萘洛尔 o糖皮质激素的应用：氢化可的松 o去除诱因：有感染者用抗生素。 o支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是B族； 物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、 心力衰竭、休克等。 浸润型突眼的防治 o（1）夜间高枕卧位 限盐利尿 o（2）免疫抑制剂 o（3）控制高代谢症状 o（4）球后放射治疗 o（5）L-T4与抗甲状腺药合用 妊娠甲亢的治疗 o1、妊娠全程ADT治疗，首选PTU o2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中 期可行甲状腺次全切 o哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全 o妊娠期急用放射碘 甲亢性心脏病的治疗 o首选放射碘 o受体阻滞剂（40-60mg q6-8h） 。