代谢疾病和营养疾病 糖尿病 （Diabetes Mellitus) 贺 佳 1掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊 断、鉴别诊断及治疗原则 2熟悉糖尿病的病因、发病机制 3. 了解糖尿病的分类 4掌握口服降糖药和胰岛素的使用 5掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的 诊断依据和治疗原则 6了解长期良好控制糖尿病的重要意义 讲授目的和要求 概 述 n由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性 疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗 ），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质 等代谢异常 n急性并发症 n慢性并发症 糖尿病分类 糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议） 一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足） 1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性 二、 型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗） 三 其他特殊类型糖尿病 1. 细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 2. 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常） 3. 胰腺外分泌疾病 4. 内分泌疾病 5. 药物或化学品所致糖尿病 6. 感染 7. 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8. 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征 四、妊娠（期）糖尿病（GDM） 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论 是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可 认为是GDM。 妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者 病因和发病机制 n病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征 与遗传、自身免疫、环境因素有关 n从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达 靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代 谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病 一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身 免疫有关 第期 遗传学易感性 第期 启动自身免疫反应 第期 免疫学异常 第期 进行性胰岛B细胞功能丧失 第期 临床糖尿病 第期 胰岛B细胞完全破坏，糖尿病 临床表现明显 （一） 遗传学易感性 1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关 类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7 出现频率低 类等位基因DR3、DR4阳性相关 DQB57非门冬氨酸 DQA52精氨酸 （二） 环境因素 1.病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身 免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病 2.化学物质 3.饮食因素 （三）自身免疫 胰岛细胞自身抗体 胰岛素自身抗体 谷氨酸脱羧酶抗体 二、型糖尿病 其发生、发展可分为个 阶段： 遗传易感性 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗 糖耐量减低（IGT） 临床糖尿病 （一）遗传因素 1.B细胞功能缺陷 (1)葡萄糖激酶缺陷 (2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低 (3)线粒体缺陷 (4)胰岛素原加工障碍 (5)胰岛素结构异常 (6)胰淀粉样肽 2. 胰岛素抵抗 致胰岛素抵抗的主要遗传因素有： （1）葡萄糖转运蛋白 GLUT2 、GLUT4 （2）胰岛素受体 （二）环境因素 老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子 宫内环境、应激、化学毒物等 （三）婴儿期低体重 胰岛细胞体积小 病理生理 n胰岛素绝对或相对不足 n葡萄糖 肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖 输出增多 n脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体， 导致酮症酸中毒 n蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡 临床表现 一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症 n多饮 n多食 n多尿 n消瘦 n乏力、皮肤瘙痒、视物模糊 一、代谢紊乱症候群 n1型 症状明显 首发症状可为DKA n2型 隐匿 缓慢 除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首 发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖 1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿 中排出坏死的肾乳头组织） 二、急性并发症或伴发症 （一） 大血管病变 （二） 微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病 （三） 神经病变 （四） 眼的其他病变 （五） 糖尿病足 三、慢性并发症 （一） 大血管病变 1动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、 高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病 人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群 2高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成 （1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内 膜和中层增殖 （2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统； 细胞内游离钙增加，血压升高 （3）脂质代谢紊乱 高TG、低HDL-C、小而密的 LDL-C升高 （4）PAI-1 增多 3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋 白的非酶糖化 4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加， 致血管壁中层脂质积聚 5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等 n冠状动脉 冠心病 n脑血管 脑梗死 n肾动脉 n外周血管 下肢动脉粥样硬化 (二) 微血管病变 典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血 管基底膜增厚 蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、 血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常 、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发 生、发展有关 1糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化 期 肾脏体积增大，肾小球滤过率升高 入球小动脉扩张，球内压增加 期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或间歇性增高 期 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min 期 临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出 量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降 ，浮肿和高血压 期 尿毒症 2.糖尿病性视网膜病变 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出 期 出现棉絮状软性渗出 期 新生血管形成，玻璃体出血 期 机化物形成 期 视网膜脱离，失明 3.其他 糖尿病性心肌病 （三）糖尿病神经病变 (1) 周围神经病变 感觉神经 运动神经 (2) 自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常 （四）眼的其他病变 白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜 睫状体病变等 （五）糖尿病足 末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、 外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏 疽 实验室检查 一、尿糖测定 二、血葡萄糖（血糖）测定 三、葡萄糖耐量试验 四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定 五、血浆胰岛素和C肽测定 六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮 高渗性昏迷：血渗透压 一、尿糖测定 二、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据 血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标 三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT) OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮 完，2小时后再测血糖 儿童1.75g/kg,总量不超过75g 四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆 白蛋白测定 GHbA1c 3%6% GHbA1 8%10% 果糖胺 1.72.8mmol/L 五、血浆胰岛素和C肽测定 胰岛素 空腹 520mu/L 3060 分钟达高峰，为基础的510倍， 34小时恢复到基础水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍 诊断标准 1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次证实) 2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl) 3. 糖尿病的诊断标准 症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/l(126mg/dl) 或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl) 症状不典型者，需另一天再次证实 静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl) n糖尿病 空腹 7.0（126） 和/或 服糖后2小时 11.1（200） n糖耐量减低（IGT） 空腹（如有检测） 7.0(126) 服糖后2小时 7.8(140)11.1(200) n空腹血糖过高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小时（如有检测） 7.8(140) 糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准 鉴别诊断 （一）其他原因所致的尿糖阳性 （二）继发性糖尿病 （三）1型与2型糖尿病的鉴别 （一） 其他原因所致的尿糖阳性 1.肾性糖尿 2.肠道吸收过快 甲亢、胃空肠吻合术后 3.假阳性 （二）继发性糖尿病 1 胰源性糖尿病 2 肝源性糖尿病 3 内分泌疾病 4 应激和急性疾病时 5 药物 1型 2型 起病年龄及峰值 40岁，6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消