麻 醉 Anesthesia 第七章 P65 *1 麻醉发展史麻醉发展史 古代古代 鸦片、酒精、放血、压榨酒精、放血、压榨 汉代名医华佗汉代名医华佗“以酒服麻佛散，既醉无所觉以酒服麻佛散，既醉无所觉” ” 唐朝孙思邈唐朝孙思邈备急千金药方中记述有止痛药方备急千金药方中记述有止痛药方 明朝李时珍明朝李时珍本草纲目曼陀罗花的麻醉作用本草纲目曼陀罗花的麻醉作用 现代麻醉学 (160多年) 1846.10.16 美国牙医DrMorton 麻省总医院 乙醚麻醉 Date2 基本概念 麻醉 利用药物或其他方法，使病人整个 机体 或机体的某一部位暂时失去感 觉，使病人无痛，为手术提供良好条件。 全身麻醉麻醉药物中枢神经系统抑制呈 现神志消失、痛觉缺失、反射抑制、肌肉松弛等表 现。 局部麻醉麻醉药物周围神经躯体某一局 部产生麻醉 复合麻醉几种麻醉方法-or-麻醉药物 基础麻醉药物-类似睡眠的状态 Date3 临床麻醉的主要内容临床麻醉的主要内容 消除手术所致的疼痛消除手术所致的疼痛 保障病人生命安全 为外科手术提供良好条 件 Date4 麻醉前准备麻醉前准备 麻醉前用药麻醉前用药 Date5 麻醉前病情评估了解术前病情 探视查体评估 评估病人对手术麻醉的耐受能力 分析手术麻醉可能发生的问题和危险 *6 分级 标 准 死亡率（） 级 体格健康,发育营养良好,各器官功能正常 0.06 0.08 级 伴有轻度系统器质性疾病,但功能代偿健全 0.270.40 级 伴较严重的系统器质性性疾病，体能活动受限 1.824.30 但尚能应付日常活动 级 伴有严重的系统性疾病，功能代偿不全 7.8023.0 丧失日常活动能力,经常面临生命威胁 级 病情危重，无论手术与否，随时有死亡威胁 9.4050.7 l病情为、级者，能较好耐受手术麻醉，风险小； l级者，麻醉和手术耐受能力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚可耐受麻醉； l级者，麻醉和手术耐受能力差，风险很大； l级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险。 l、级者手术麻醉的死亡率显著增高。 ASA 病情分级 Date7 麻醉前一般准备内容 精神准备 纠正或改善病理生理状态 胃肠道准备 麻醉设备、药品准备 麻醉前用药目的 1. 镇静抗焦虑消除病人的焦虑和恐惧； 2. 提高痛阈减少术中麻药用量； 3. 减少呼吸道腺体分泌预防肺部并发症 ； 4. 消除手术不良反应。 Date8 麻醉前常用药物及剂量麻醉前常用药物及剂量 1. 镇静催眠药 Luminal 0.1g im 2. 抗焦虑药Diazepam 10mg im or Midazolam 5mg im 3.麻醉性镇痛药Morphine 10mg im or Dolantin 100mg im 4.止呕药Droperidol 5mg im or Ondansetron 4mg im 5. 抗胆碱能药Atropine 0.5mg im or Scopolamine 0.3mg im Date9 全 身 麻 醉 General Anesthesia Date10 概念： 是指应用麻醉药物使人体中枢神 经系统抑制，呈现神志消失，痛觉缺失 和/或伴反射抑制、肌肉松弛等表现， 即为全身麻醉。 （抑制为可逆、可控） Date11 常用全麻方法 n吸入麻醉：经呼吸道肺泡吸入麻醉药 n静脉麻醉：经静脉注入全麻药 n复合麻醉：两种以上麻醉药或麻醉方法复合应用 n其 他： 氯氨酮麻醉、针刺麻醉 Date12 吸入麻醉药 静脉麻醉药 肌 松 药 麻醉辅助药 全 身 麻 醉 药 Date13 给药途径 呼吸道肺泡 静脉注射 优 点 易控制、苏醒快 给药简便，起效快，舒适 安全有效 无气道刺激，无污染 缺 点 呼吸道刺激 苏醒较慢 环境污染 常用药物 笑气 恩氟醚 硫喷妥钠、Prop、Mid 异氟醚 七氟醚 -OH 吗啡、哌替啶 地氟醚 芬太尼、氯胺酮 吸入全麻药静脉麻醉药 Date14 多功能麻醉机多功能麻醉机 蒸发罐蒸发罐 吸入麻醉药吸入麻醉药 Date15 常用肌肉松弛药 类别 起效 维持时间 常用剂量 琥珀胆碱 去极化 快15-20 5-10 诱1mg/kg 筒箭毒碱 非去极化 较慢 20-40 1.2-1.7mg/kg 泮库溴铵 非去极化 3-5 100-120 0.1-0.15mg/kg 维库溴铵 非去极化 2-3 25-30 0.07-0.15mg/kg 阿曲库铵 非去极化 3-5 15-35 0.5-0.6mg/kg *16 复合麻醉 针刺麻醉 控制性降压 全身低温 略 Date17 气管插管气管插管 术术 Date18 经口腔或鼻腔将特制的气管导管 插入气管或支气管内的技术。 目的和意义 气管插管术 全麻插管 急救插 管 呼吸治疗 气道管 理 Date19 气管导管 插管喉镜 牙垫、吸痰管Date20 经口腔明视插管术 1. 病人头后仰； 2. 双手托起下颌，打开口腔； 3. 将喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，向前 推进； 4. 见悬雍垂至看见会厌； 5. 将喉镜片前端推至会厌皱襞处，上提喉镜，显露 声门； 6. 气管导管前端对准声门，将导管插入气管； 7. 安置牙垫，退出喉镜，气囊充气； 8. 连接呼吸机回路，气管导管和牙垫一并固定。 Date21 气管内插管术并发症气管内插管术并发症 1. 口腔损伤: 粘膜损伤、牙齿松动、脱落 2. 插管反应: 呛咳 喉痉挛 HR BP 3. 通气不足: 气管导管内径过小 4. 气管损伤 喉水肿: 导管过粗、过硬 5. 插管过深: 误入支气管、肺不张 6. 导管消毒不严：呼吸道及肺部感染 Date22 全麻维持 维持适当麻醉深度，满足手术要求 吸入麻醉药维持吸入麻醉气体 静脉麻醉药维持静注静脉麻醉药 复 合 全 麻 维持以上两者复合 肌 松 药 全身麻醉的实施 Date23 麻醉深度呼 吸 循 环 眼 征 其 它 浅麻醉期 不规则 呛咳 通气阻力大 喉痉挛 血压增高 心率增快 睫毛反射 (+) 眼睑反射 (+) 眼球反射 (+) 流泪 吞咽反射 (+) 出汗 分泌物增多 手术刺激体动 手术麻醉期 规律 气道阻力 血压稳定 手术刺激无 改变， 睫毛反射 (-) 眼睑反射 (-) 眼球固定 手术刺激无体动 分泌物减少 深麻醉期 膈肌呼吸 呼吸次数 血压下降 心率减慢 对光反射 (-) 瞳孔散大 临床麻醉深度判断标准 Date24 反流与误吸 饱胃 全麻诱导、苏醒时 呼吸道梗阻 舌后坠 喉痉挛 分泌物 异物堵塞 全身麻醉并发症全身麻醉并发症 血压下降 麻药过量 血容量不足 反射性(牵拉) 血压升高 高血压病 操作刺激 CO2蓄积 心律失常 麻醉浅 操作刺激 缺氧 反射性 高热 惊厥 小儿较多见，甚至恶性高热 Date25 麻醉机及吸入麻醉装置 基本结构： 1. 气源 2. 蒸发罐（专用性） 3. 呼吸环路 4. CO2吸收剂 5. 麻醉呼吸器 or 呼吸囊 *26 Date27 麻醉监测麻醉监测 Date28 麻醉监测 呼吸监测 RR VT MV P FiO2 EtCO2 循环监测 BP ECG SpO2 Swan-Ganz 麻醉药物浓度监测 N2O Enf Isof Dev 肌松监测 其他监测 体温 脑电(Bis) 血气 血糖等 酸碱平衡、电解质、凝血 麻醉后复苏室（postanethesia care unit, PACT ） Date29 Date30 局部麻醉 Date31 普鲁卡因 (表 、 浸0.5% 阻 1-2%) Procaine 毒性小 维时最短 一次极量1000mg 丁 卡 因 (表1-2%、浸 、 阻 0.15-0.3%) Dicaine 毒性大 维时2-3h 极量: 表40mg 阻80mg 利多卡因 (表2-4%、浸0.25-05%、阻 1-2%) Lidocaine 毒性中 维时1-2h 极量: 表100mg 阻400mg 布比卡因 (表 、浸0.125-0.25%、阻 0.25-0.5%) Bupivacaine 毒性中 维时5-6h 极量: 150mg 罗哌卡因 (表 、浸0.125-0.25%、阻 0.2-1%) Ropivacaine 毒性中 维时4-6h 极量: 150mg 临床常用局麻药 Date32 过敏反应：按抗过敏处理 毒性反应：与血中局麻药浓度有关 常见原因： 一次用量超过病人耐量； 误注入血管； 注射部位血供丰富，未酌情减 量； 病人体质衰弱，耐量降低。 局麻药的不良反应 Date33 v立即停止用药，吸氧 v轻度毒性反应者可静注地西泮 iv v出现抽搐或惊厥：硫喷妥钠 iv ; 如惊厥反复发作 琥珀胆碱 iv气管内插管、人工呼吸 v低血压麻黄碱或多巴胺等提升血压 v呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏 处理处理 中枢：嗜睡、寒战模糊、震颤昏迷、惊厥、呼吸困难 循环：BP 、 HR 、CO减少，传导阻滞、甚至心跳骤停 毒性反应临床表现 Date34 1.表面麻醉 眼睛、鼻腔、咽喉、气管、尿道粘膜 药物：2%4%Lido 或 0.5%1%Dica 方法：滴入 喷雾 敷贴 注入 2.局部浸润麻醉 局麻药注射于手术区，阻滞神经末梢 药物： 12 %Pro、 0.250.75 %Lido 方法：先皮丘，后分层注药 3.区域阻滞麻醉 手术区四周与基底 药物：12%Pro、 0.51%Lido、0.250.5%Bup