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<p>&lt;p&gt;&amp;lt;p&amp;gt;&amp;amp;lt;p&amp;amp;gt;&amp;amp;amp;lt;p&amp;amp;amp;gt;&amp;amp;amp;amp;lt;p&amp;amp;amp;amp;gt;&amp;amp;amp;amp;amp;lt;p&amp;amp;amp;amp;amp;gt; ?腹腔镜胃癌根治术是一种微创手术,相对于传统的开腹 胃癌根治术,能最大程度地减轻病人的痛苦。传统开腹 胃癌根治术是在病人上腹部开一个2030cm的切口, 术中病人损伤大,恢复慢;而目前采用的腹腔镜胃癌根 治术,仅在病人腹部做56cm的小切口,外加4个 5mm的小孔就可施行手术,因而病人创伤小,还具有 手术后恢复明显加快,手术后第2天病人即可以下床活 动,第3天肠胃蠕动恢复,一星期可以出院的优点。手 术后病理切片报告还显示,腹腔镜胃癌根治术在淋巴腺 清扫上达到与开腹手术相同的效果。因此得到了病人及 其家属的认同和接受,受到了越来越多的病人的欢迎。 概 述 解 剖 胃(stomach)位于左上腹部 的左膈下,呈囊状,约有 1500毫升的容量。胃的入 口位于食管与胃的连接处 ,被食管下段的环状平滑 肌环绕;当贲们括约肌收缩 时即关闭食管与胃之间的 通道。胃分为四个区域: 贲门,胃底,胃体和幽门 部。幽门是胃的出口,幽 门括约肌收缩时关闭胃与 小肠之间的通道。 ?。 传 统 开 腹 手 术 切 口 腹腔镜下胃癌根治术切口 ?于剑突下切 口46cm作 为辅助切口 ,外加四个 0.5mm一个 10mm的小切 口. ?器械物品准备: ? 剖腹敷料,手术衣、剖腹胃器械、腹腔镜器械,大盆、手 套、11#22#刀片、11x24大圆针,11x24三角针,6x14小圆 针,贝丝纱布垫、腔镜纱(小纱布)输血器(冲洗用)镜 套,吸引气管(头)20ml注射器、石蜡油,1#4#7#10#缝 线、26#腹腔引流管、超声刀、高频电刀、一次性戳卡、 Hem-o-lok钳,夹 (中号或大号)。闭合器,吻合器,( 手术医师自己带)。 麻醉与体位 ?气管插管全麻 ?取分腿位,双腿外展 15-30度,小于60度 ,否则会造成内收肌 的拉伤。能站一人为 宜。头高脚低倾斜 30度,由于体位的 影响,手术床与患者 骶尾部的接触面及力 度增大,可垫一软垫 保护患者的皮肤,减 少摩擦。 ?麻醉及体位: (1)做好患者的心理护理,逐项核对无误后将患者推入手术 间,两人协助患者过床。用18#套管针建立静脉通道,记 录穿刺时间签名,协助麻醉医师进行麻醉,将患者摆好手 术体位,即两腿外展30人字型分开(剪刀位)的平卧位 ,粘贴电极板,顺好各线路,用约束带固定好双下肢及上 肢,避免接触金属物品,手术床先调成头高脚低位,术中根 据需要随时调整体位;协助连接腹腔镜各系统,连接超声 刀、电刀、吸引器,并调至正常使用状态。 (2)与洗手护士认真清点物品并记录,及时供应台上所需 物品,术中密切观察患者的生命体征变化,及时调节无影 灯,密切观察手术进程。 巡回护士手术配合 ?洗手护士提前30min洗手,与巡回护士共同清点台上所有 无菌物品,把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备 用状态,检查性能是否良好,上好气腹针并检查是否通畅 ,调试好超声刀。医生于脐孔穿刺并建立气腹。腹腔内压 力在1215 mm Hg(1 mm Hg = 0.1133 kPa) 。递11号刀片 在脐孔处10 mm戳克放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12 mm 戳孔为主操作孔,脐左5 cm偏上行5 mm戳孔为辅操作孔,右 侧腋前线肋缘下5mm戳孔,右平脐偏上5 mm戳孔。分别置 入超声刀,无损伤抓钳,入腹后全面探查。器械护士要准 备好腔镜纱备用,上好Hem-o-lok夹备用,观察手术步骤 ,随时递上所需器械及物品。取出标本,吻合完成后,冲 洗腹腔(温盐水)放置引流管,与巡回护士严格物品清点 ,清点无误后关腹。 洗手护士的配合 腹腔镜的手术方式 ?1.腹腔镜胃手术: 胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成,技 术要求比较高,手术时间相对比较长。 ?2.腹腔镜辅助胃手术: 胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下 完成,胃的切除及吻合是通过小切口辅助完成的,是目前 应用最多的手术方式。 ?3.手助腹腔镜胃手术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹 壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。 Trocar位置 ?肚脐10mm戳克孔 放置镜头,左侧肋 缘下12mm戳克为 主操作孔脐左5cm 偏上行5mm戳克为 辅助操作孔,右侧 腋前线肋缘下5mm 戳克脐右5cm偏上 行5mm戳克孔(2 大3小) 分离胃结肠韧带 离断胃网膜左血管 游离胃大弯侧 离断胃左静脉离断胃左动脉 离断胃右血管 ?用超声刀充分游 离肝十二指肠韧 带无血管区,沿 胃小弯游离小网 膜,于胃窦上方 充分游离胃右血 管,用 Hem-o- lok夹结扎。 离断十二指肠 ?用直线切割 吻合器离断 十二指肠。 开 腹 吻 合 ?远端胃手术后吻合方法: ?(1)毕式吻合:清扫完成后,上腹正中取 长约46 cm切口,放入切口保护套。先 将十二指肠提于切口外,距幽门3 cm作 荷包缝线切断十二指肠;十二指肠残端 放入吻合器钉座后送回腹腔;将胃提出, 在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻 合,再用闭合器切断胃。 毕式 ?优点:操作简便,吻合后胃肠 道接近于正常解剖生理状态, 所以术后由于胃肠道功能紊乱 而引起的并发症少。缺点是: 当十二指肠溃疡伴有炎症、疤 痕及粘连时,采用这种术式常 有困难,有时为了避免胃十二 指肠吻合口的张力过大,切除 胃的范围不够,就容易引起溃 疡复发。对胃酸分泌高的十二 指肠溃疡病人不太适合,故此 术式多用于胃溃疡。 ?毕式吻合:清扫完成后,腹腔镜下以45或 60 mm切割缝合器切断十二指肠,分别以无 损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正 中取46 cm长切口,放入切口保护套保护 切口。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5 cm以上以 直线切割缝合器或闭合器离断胃。将空肠 提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分 别戳孔,插入45 mm切割缝合器完成胃空肠 吻合。 毕式 优点:胃切除多少不因吻合 的张力而受限制,胃体可以 切除较多。溃疡复发的机会 较少,由于食物和胃酸不经 过十二指肠,直接进入空肠 ,十二指肠溃疡即使未能切 除(旷置式胃大部切除术) ,也因不再受刺激而愈合。 因此临床上应用较广,适用 于各种情况的胃十二指肠溃 疡,特别用于十二指肠溃疡 。缺点是:手术操作比较复 杂,胃空肠吻合后解剖生理 的改变较多,引起并发症的 可能性较多,有的并发症甚 为严重 腹腔镜下全胃切除根治术 ? ? 同上法处理胃血管和清扫各组同上法处理胃血管和清扫各组 淋巴结,取上腹正中切口淋巴结,取上腹正中切口5-5- 7cm7cm,放切口保护套,与贲门,放切口保护套,与贲门 3cm3cm处上荷包钳,直角钳离断处上荷包钳,直角钳离断 食管,移走标本,消毒,放入食管,移走标本,消毒,放入 吻合器钉座,与屈氏韧带吻合器钉座,与屈氏韧带15-15- 20cm20cm游离系膜,离断肠管,远游离系膜,离断肠管,远 端空肠放入吻合器与食管行端端空肠放入吻合器与食管行端 侧吻合,与食管空肠吻合口侧吻合,与食管空肠吻合口 45cm45cm处将空肠切一小口放第二处将空肠切一小口放第二 个吻合器与空肠近端行端侧吻个吻合器与空肠近端行端侧吻 合,近远端空肠合,近远端空肠ROUX-YROUX-Y吻合,吻合, 空肠双腔代替胃。空肠双腔代替胃。 ?腹腔镜下胃癌根治术难度大,增大了手术的难度 和风险,由于手术难度大,仪器多,器械多,洗 手护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器 械必须熟练掌握功能及使用的注意事项,确保配 合的准确、及时,以缩短手术的时间。术中严格 无菌技术。 ?巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护, 确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情 变化,术中根据手术的需要及时调整仪器各参数 ,及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生 ,保证手术顺利进行。 护理体会 谢谢大家聆听 &amp;amp;amp;amp;amp;lt;/p&amp;amp;amp;amp;amp;gt;&amp;amp;amp;amp;lt;/p&amp;amp;amp;amp;gt;&amp;amp;amp;lt;/p&amp;amp;amp;gt;&amp;amp;lt;/p&amp;amp;gt;&amp;lt;/p&amp;gt;&lt;/p&gt;</p>
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