第 二 章 泻 下 剂 泻泻 下下 剂剂 一一、概念：、概念： * * 组成：以泻下药为主；组成：以泻下药为主； * * 作用：通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻作用：通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻 逐水饮；逐水饮； “ “下法下法” ” 。 * * 立法依据：立法依据：内经内经：“其下者，引而竭之其下者，引而竭之”、 “ “留者攻之留者攻之”、“其实者，散而泻之其实者，散而泻之”。 * * 治证：治证：胃肠积滞，大便秘结；胃肠积滞，大便秘结； 里实积滞里实积滞; ; 胸腹积水；胸腹积水； 水饮内停证；水饮内停证； 水肿。水肿。 二、分类与适应证：二、分类与适应证： 1. 寒下 攻下积滞，荡涤实热； 里热积 滞证；（大承气汤） 2. 温下 温下寒积； 里寒积滞证； （ 温脾汤） 3. 润下 润燥滑肠，缓下通便； 津亏肠燥 之便秘证；（麻子仁丸） 4. 逐水 攻逐水饮，消除水积； 水饮壅积 于里之实证；（ 十枣汤） 5. 攻补兼施 泻下通便，扶助正气； 里实 积滞，正气亏虚证； （ 黄龙汤） 泻下剂 三、使用注意：三、使用注意： 1. 若表证未解，里实积滞已成，治应先表后 里或表里双解，不宜单独应用下法。 2. 年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者， 虽有里实积滞，亦宜攻补兼施。 3. 妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损 伤胎元或致月经过多。 4. 泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得 效即止，慎勿过剂。 泻下剂 第一节 寒 下 第一节 寒 下 适应证 伤寒之邪入里化热，或温病热入中焦 热结肠道、腑气不通之证 食 积 泄 通因通用，消除积滞使肠 湿热滞中 泻 道传导复常则泄泻自止。 上焦 口腔咽 釜 引热下行，使热邪 热盛 喉疾病 底 随泻下而去， 血热 吐血衄 抽 则上部热势可缓。 妄行 血发狂 薪 第一节 寒 下 方药配伍方法 1.以泄热通便药（寒性泻下药）为主：如大黄、芒硝 、牵牛等； 2.里热积滞壅阻，影响肠腑气机通降，常配行气药： 如枳实、厚朴、陈皮等； 3.兼有瘀血，配活血化瘀药：如桃仁、赤芍、丹皮等 ； 4.兼热毒赤盛，配清热解毒药：如黄芩、黄连、石膏 、知母等； 5.兼湿热，配清热除湿药：如冬瓜仁、苡仁。 大承气汤 伤寒论 重点：大承气汤的主治证候、配伍枳实和 厚朴意义、用法 难点：大承气汤之急下存阴、寒因寒用、 通因通用的含义 组成组成 大黄 酒洗，四两 厚朴去皮，炙，半斤 枳实炙，五枚 芒硝三合 【用法】 * 原方四味，以水一半，先煮二物，取五升 ，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更 上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。 大承气汤 峻 下 热 结 功用功用 大承气汤 大承气汤 主治主治 【病证】阳明腑实证；热结旁流证；热厥、痉病、发狂。 * 伤伤寒邪气 内传传化热热 胃肠肠腑 邪热热与燥屎互结结成实实：大便秘结结； 热结肠热结肠 胃 脘腹痞满满， 气机壅滞 胀胀痛拒按； 热结热结 津伤伤：口燥咽干，苔燥； 燥热浊毒上冲：或发热、谵语； 热积内结：舌红苔黄厚而燥，脉沉实 * 证候特征：燥、实实、痞、满满俱在（阳明腑实证实证 ） 。 【病机病机】热热热热邪、邪、积积 积积滞壅滞壅结肠结肠结肠结肠 胃；胃； 热热热热盛津盛津伤伤伤伤。 【治法治法】泻下泄泻下泄热热热热，行气消，行气消积积积积。 峻下峻下热结热结热结热结 ( (急下存阴急下存阴) )。 大承气汤方证分方证分 析析 本方证由于伤寒之邪传入阳明之腑， 入里化热，或温病热入中焦，邪热与肠中 燥屎相结，壅结肠中，腑气不通，故见大 便秘结不通，频传矢气，脘腹痞满而硬， 腹痛拒按；阳明之经气旺于申、酉之时， 腑热蒸腾，上扰神明，故日晡潮热，甚则 神昏谵语；四肢禀气郁阳明，阳明里热炽 盛，迫津外泄，则手足濈然汗出。 至于热结旁流，自利清水，乃腑热炽盛，燥屎内结 ，邪热迫肠中津液从旁而下所至。此种下利物色纯 青而秽臭难闻，更见脐腹疼痛不减，按之坚硬有块 ；热邪灼伤津液，津液亏损不能上承于口，则见口 燥咽干。 由于实热积滞闭阻于内，阳气受阻， 不得达于四肢，则可见热厥之证四肢 逆冷而胸腹灼热； 热盛于里，阴液大伤，筋脉失养则出 现痉病抽搐、牙关紧闭、颈项强直、角 弓反张等症。 针对这种阳明实热内盛，燥屎内结， 阴津亏损的病证，应急下实热燥屎，以 救阴液，即所谓“釜底抽薪，急下存阴” 大承气汤 方解方解 君：大黄 苦寒泄热，荡涤肠胃邪热积滞 长于 泻下通便，治疗主要症状 推荡之功 臣：芒硝 咸寒泻热，软坚润燥通便。使坚结的粪便 变软以利于大黄发挥泻热荡积推陈致新之效 黄、硝相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。 相须为用 佐： 枳实破气散结 行气导滞，消除痞满，助君以 消积除痞 下热结，不仅治疗兼证，通 过 厚朴 宽肠下气 二者调畅气机作用， 消胀除满 促进大便的排泄。 枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。 配伍特点配伍特点 大承气汤 大黄 + 行气药并用，泻下力强； 釜底抽薪，急下存阴； 通因通用； 寒因寒用。 大承气汤 本方主证，前人归纳为“痞、满、燥、实”四 字。痞：即自觉胸中有闷塞重压感；满：是指 脘腹胀满，按之有抵抗感；燥：是指肠中燥屎 干结不下；实：即腹痛拒按，大便不通，或下 利清水而腹痛不减。在临床运用时，当以实热 与积滞壅结为着眼点，一旦诊断建立，应及早 使用，不可拘泥于“痞、满、燥、实”四字俱全 。实践证明早用比晚用疗效好，且副作用小， 安全度大。 本方为阳明腑实、燥屎内结而设。 辨证要点 大承气汤 运运 用用 临床应用以大便秘结，腹胀满硬痛拒按 ，苔黄脉实为辨证要点。对于里热实证 之热厥、痉病或发狂也可用之。 加减变化 邪热较重者，+ 黄芩、黄连； 兼热盛成瘀者，+ 丹参、丹皮； 大承气汤 兼气虚者，+ 人参； 兼阴津亏损，+ 玄参、生地。 增强胃肠蠕动、增强胃肠道推进运动作用； 药理研究 大承气汤 软便通里、清热解毒、行气消胀、除满 止痛。 增加肠容积作用； 解除梗阻、促使肠套叠还纳作用； 急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠 梗阻、肠麻痹、急性胆道感染、急性胰腺炎、 急性阑尾炎、急性菌痢初起以及某些热性病过 程中出现高热、神昏、谵语、痉厥、发狂等而 有阳明腑实证者，均可加减使用。 药理研究证明，方中大黄的有效成分具有泻下 作用，不耐高温，若长时间煎煮，泻下成分即 遭破坏，证实了仲景先煮枳实、厚朴，后下大 黄的用法是非常可贵和正确的用药经验。 现代运用 大承气汤 本方为泻下峻剂，胃肠无热结，或气阴 亏虚者均不宜用。 中病即止，慎勿过剂； 口腔脏器的严重梗阻、或有绞窄、坏死 以及穿孔先兆等，禁用本方。 使用注意 大承气汤 大承气汤小承气汤调胃承气汤复方大承气汤 组 成 同 大 黄 异 芒硝 枳实 厚朴 枳实 厚朴芒硝 甘草芒硝 枳实 厚 朴 桃仁赤芍 莱菔子 功 用 同 清 热 泻 下 异 峻下 轻下 缓下峻下并行气活 血 主 治 同 阳 明 腑 实 证 异 痞、满、燥 、实俱全的 阳明热结重 证。 痞、满、实 为主而不燥 的阳明热结 轻证。 燥、实为主 而无痞满之 阳明轻缓证 。 单纯性肠梗阻 ，痞满燥实俱 重、气胀明显 者。 典型病案 王，男，48岁。 主诉：便秘1个月。 病史：患者一月前高烧后出现大便干结， 常35日排便1次，近一周来便后肛门撕裂 样剧痛，时带血鲜红，伴腹胀腹痛，口干 口臭，纳差，小便短赤，口渴喜冷饮。舌 红， 苔黄燥，脉滑数。 诊断：便秘（燥热内结） 治则：清热润肠 方药：小承气汤加减。大黄9 克、枳实9克、厚朴12克、火麻仁15克、白芍15 克、生地 15克、槐花12克。 按语：患者因高热伤津、肠道失润出现便干， 随着病期的延长而见阳明腑实证，且燥粪内结 难出，日久至肛门撕裂。此证治疗当清、润并 行。故方中既以小承气汤泻热通腑，又用火麻 仁、生地、白芍等润肠生津，槐化凉血止便血 ，共成清热润肠之剂。 大黄牡丹汤 金匮要略 大黄牡丹汤的组成、主治、功效及主要配 伍意义。 组成组成 大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 冬瓜子半升 芒硝三合 【原方用法】 以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸， 顿服之。（现代用法：水煎服） 大黄牡丹汤 【病证】肠痈初起。 【病机】湿热蕴结肠中，与气血搏结，气血凝 滞不畅，瘀热壅盛，血败肉腐。 大黄牡丹汤 主治主治 主治证候病机分析： 湿热搏结气血 湿热蕴结肠中，不涉膀胱 气血瘀滞，营卫失和 湿热蕴结 大黄牡丹汤 主治主治 蕴结成痈，右少腹疼痛拒 按，甚则肿痞（初起） 小便自调 时时发热，自汗恶寒（ 肠痈已成） 舌苔薄腻而黄，脉滑数 临床表现： 转移性：腹痛开始于心窝部或脐周，数小 性质 时或一二日转移至右下腹 反跳性：按后放开疼痛加剧，腹肌紧张。 1.腹痛 部位：右下腹右髂上棘与脐窝连线的外1/3内2/3 的阑尾点。 体态：右足曲而不伸，伸则痛甚。 2.或见发热恶寒汗出，（注意与外感鉴别），苔薄腻而 黄，脉滑数。 大黄牡丹汤 主治主治 泻热破瘀 ,消肿散结 功用功用 大黄牡丹汤 君：大黄苦寒攻下，泻热通便、活血祛瘀 牡丹辛苦微寒，凉血化瘀 臣：芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结， 与大黄合用，荡涤肠中实热 桃仁苦平，性善破血，活血祛瘀 佐使：冬瓜仁甘寒，清肠利湿，排脓散结 诸药合用，既可泻热破瘀，又可散结消肿。 大黄牡丹汤 方解方解 本方为治疗肠痈初起的常用方。对于早期未 成脓者，确有消痈散结之功；脓已成者，也 可加减运用。但无论脓未成还是已成未溃， 均应以实证热证为主。 辨证要点 大黄牡丹汤 运运 用用 临床应用以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉 滑数为辨证要点。 加减变化 大黄牡丹汤 若热毒较重，加蒲公英、金银花、败酱草； 若血瘀较重，加赤芍、乳香、没药等； 现代研究：具有抑菌作用（葡萄球菌，大 肠杆菌）。促进肠血管扩张，血流量增加作 用。 现代临床多用于急性单纯性阑尾炎属于湿 热瘀滞者。 若加银花、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草 、赤芍，再配合芒硝外敷患部，可提高疗效 。 若高热、腰痛剧烈者可加黄连以清热解毒 。 现代运用 大