急性缺血性脑血管病的他汀治疗 病例分享 淮南市第一人民医院神经内科 薛敏 例1 n患者徐水山，男，51岁，工人。 n主诉：头晕5天，言语不清、吞咽困难1天。 n现病史：患者于2012年4月23日在家中休息时突然出 现头晕、头昏，无视物旋转、耳鸣、听力下降、恶 心、呕吐、言语不清、肢体麻木无力等症状。当时 去附近诊所，给予甘露醇、丹参注射液静滴治疗4天 ，头晕症状无好转。4月27日患者到淮南莫医院查头 颅CT示：两侧基底节区多发性腔隙性脑梗死。后患 者回诊所行颈椎推拿按摩及刮痧治疗，症状较前逐 渐加重，头晕伴恶心，并出现口齿不清、吞咽困难 ，测血压为200/120mmHg，口服硝苯地平片，血压 降至150/100mmHg，症状仍无改善。4月28日来我 院就诊。 n高血压病史10年，不规则口服硝苯地平片， 未监测血压； n2型糖尿病史2年，未规则治疗，未监测血糖 ； n无吸烟、饮酒嗜好； n否认家族遗传病史； n父亲有高血压史。 既往史 入院时体格检查： nBP 160/100mmHg(L)，155/95mmHg(R),HR:82 次/分，右颈动脉闻及轻度杂音，左侧(-)，心肺(-). n神志清楚，对答切题，言语不清，构音障碍，饮 水呛咳，右侧眼裂左侧，右侧瞳孔直径2 mm， 左侧3mm，对光反射正常，眼球运动正常，右侧 额纹较左侧浅，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，右 侧软腭低、悬雍垂右偏、右侧咽反射（-），右侧 面部出汗障碍。左侧肢体肌力-级，右侧级， 四肢肌张力、腱反射正常对称，双下肢病理征（+ ）。右侧面部及左侧肢体针刺觉减退。脑膜刺激 征（-），右指鼻试验（+），右跟膝胫试验（+） ，昂伯氏征（+）。 辅助检查 n2012-04-27 淮南莫医院查头颅CT示：两侧基底 节区多发性腔隙性脑梗死（无CT片）。 n2012-04-28 我院查头颅MRI示：脑干急性期脑 梗死（延髓），两侧侧脑室旁、右侧基底节区多 发性腔隙性脑梗死。 n2012-04-29 1. 血常规、尿常规、大便常规+隐血正常 2. 血凝全套、肝肾功能均正常 3. 空腹血糖 6.8 mmol/L；糖化血红蛋白 6.3%， 4. 血脂分析：甘油三酯 1.71mmol/L，胆固醇 4.92 mmol/L，高密度脂蛋白 1.40mmol/L，低密度脂 蛋白 2.74 mmol/L ； 5.同型半胱氨酸 23.73umol/L(正常0-15)。 辅助检查 n2012-05-03 颈部血管彩超示：右侧颈动脉中内层最厚约1.1mm ，左侧颈动脉中内层最厚约1.3mm，双侧颈动脉壁弹性降 低，血流充盈尚可，频谱峰值降低，阻力指数增高。双侧 颈动脉管腔内可见斑块回声，右侧大小约1.51.2mm，左 侧大小约112.8mm。 n双侧颈动脉壁硬化伴斑块形成。 辅助检查 2012-05-04DSA检查 n诊断 1. 脑干梗死（延髓背外侧综合征） （大动脉粥样硬化型） n 发病机制：动脉-动脉栓塞 n 2. 多发性脑梗死（大动脉粥样硬化型） 发病机制：动脉-动脉栓塞 低灌注栓子清除障碍 载体动脉斑块堵塞穿支 3. 高血压病3级（极高危组） 4. 空腹血糖受损 n责任血管：右侧椎动脉 、双侧颈动脉系统 n危险因素：高血压、空腹血糖增高 高同型半胱氨酸血症 处理 n双抗+强化他汀： n阿司匹林肠溶片 0.1 、氯吡格雷 75mg、阿托伐他汀 40mg qd；1周后停阿司匹林； n活血化瘀、清除自由基、神经营养： 5%GS 250ml加入银杏叶注射液10ml，静滴， qd7天； 依达拉奉30mg 静滴，每日2次，qd10天； 叶酸、vitB6口服； n对症治疗 鼻饲药物及流质、控制血糖、监测血压等。 n康复治疗：吞咽障碍、肢体功能 预后 n患者在我科住院治疗25天，拔除胃管，可 自行进食、行走。症状明显好转出院。 出院时体格检查： nBP 145/80mmHg(L)，147/80mmHg(R),神志清楚， 对答切题，言语不清，构音障碍，右侧眼裂略左 侧，右侧瞳孔直径2.5mm、左侧3mm，对光反射正 常，眼球运动正常，双侧额纹对称，右侧面部出汗 。左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，右侧软腭低、悬雍 垂略右偏，右侧咽反射减弱，左侧肢体肌力-级， 右侧级，四肢肌张力、腱反射正常对称，双下肢 病理征（-），右侧面部及左侧肢体针刺觉减退。右 指鼻试验（），右跟膝胫试验（），昂伯氏征（+ ）。 n2012-05-28 n血、尿常规正常，大便隐血（-）； n肝肾功能、肌酶正常； n血脂：甘油三酯 2.99mmol/L，胆固醇 3.40mmol/L，高密度脂蛋白 1.06mmol/L， 低密度脂蛋白 0.98mmol/L。 nHCY：15.38umol/L 实验室检查： 例3 n孙洪兰，女，58岁，退休工人。 n主诉：言语不清、右侧肢体无力6天。 n现病史：患者于2011年3月19日早晨6点左右起床 后感口齿不清，右侧肢体无力。右手无力逐渐加 重至不能持物，右下肢抬腿困难，需要家人搀扶 ，无头晕、头痛、饮水呛咳、感觉障碍、意识障 碍等。当时至附近某医院住院治疗，诊断为脑梗 死，给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、降压及 输液等治疗。患者症状未见好转，于3月25日就 诊我科，收住院进一步治疗。 n既往史： n高血压病史5年，血压最高达180/100 mmHg，不规则口服利血平片，未监测血 压； n无烟酒嗜好； n否认家族遗传病史和脑血管疾病史。 入院时体格检查： nBP 144/82mmHg(L)，145/80mmHg(R),颈 部杂音(-), HR72次/分，律齐，无杂音，两 肺(-)。 n神志清楚，对答切题，言语不清，双侧瞳 孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏， 双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右 ，右侧肢体肌张力、腱反射减低，肌力- 级，左侧肢体肌张力、腱反射正常，肌 力级，右下肢病理征（+），右面部及肢 体浅感觉较右侧差，颈软，布氏征（-）， 克氏征（-）。 辅助检查： n2011-03-19 外院头颅MRI示：左侧脑室旁 、基底节区梗塞灶。 nMRA: 左侧大脑中动脉M1段狭窄。 辅助检查： n2011-03-25 我院查头颅MRI示：左侧脑室 旁、左侧基底节区梗塞灶。 辅助检查 n2011-04-02双侧颈动脉彩超：右侧颈动脉 NMT1.4mm，左侧1.5mm；双侧颈动脉管壁可见斑块 回声：右侧约2.21.5mm，左侧1.31.3mm，双 侧颈动脉血流边缘欠规则。 辅助检查： n2011-03-25 血常规、尿常规、大便常规+ 隐血、血凝全套、肝肾功能、空腹血糖均 正常； n血脂分析：甘油三酯 1.06mmol/L，胆固醇 4.20 mmol/L，高密度脂蛋白 1.22 mmol/L ，低密度脂蛋白 2.50mmol/L； n血同型半胱氨酸 17.39umol/L。 n2011-04-03 头颈部MRA示：左侧大脑中动 脉M1段狭窄约95%，右椎动脉狭细，V1、 V5段局部有明显狭窄，右小脑上动脉近端 狭窄，左椎动脉优势供血。 n诊断：脑梗死 （大动脉粥样硬化型） 高血压病1级（极高危组） n发病机制：混合性 n 动脉-动脉栓塞 n 低灌注栓子清除障碍 n 载体动脉斑块堵塞穿支 n责任血管：左侧大脑中动脉 n危险因素：高血压 高同型半胱氨酸血症 治疗： n入院后立即停用降压药物; n 给予双抗+强化他汀治疗： 拜阿司匹林肠溶片 0.1 ，氯吡格雷 75mg ，阿托伐 他汀40mg qd ； n并同时给予活血化瘀、清楚自由基、营养神经、维 持血压（145/80mmHg）等治疗： 0.9%NS 250ml加入丹参注射液0.4，静滴，每日1次； 0.9%NS 100ml加入必存30mg，静滴，每日2次。 预后 n患者在我科住院治疗20天后，基本痊愈出院。随访 至今无TIA/脑梗塞反复。 出院时体格检查： nBP 150/82mmHg(L)，155/80mmHg,心肺(-). n神志清楚，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆， 直径3mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称， 右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力- 级，左侧肢体肌力级，四肢肌张力、腱反 射正常对称，右下肢病理征（+），右侧浅 感觉略较左侧减退，颈软，布氏征（-），克 氏征（-）。 n2011-04-17 复查肝肾功能正常，乳酸脱氢酶468U/L(正常109 -245)，肌酸激酶39U/L（正常26-140）；2011-04-17血脂分 析：甘油三酯0. 70 mmol/L，胆固醇 3.40mmol/L，高密度脂 蛋白 1.34mmol/L，低密度脂蛋白 1.74 mmol/L； n2011-05-20：甘油三酯 1.02 mmol/L，胆固醇 2.67mmol/L， 高密度脂蛋白 1.38mmol/L，低密度脂蛋白 1.54 mmol/L；:乳 酸脱氢酶378U/L，肌酸激酶76U/L； n2011-08-4肌酶：乳酸脱氢酶203U/L ，肌酸激酶49U/L。 n改阿托伐他汀（立普妥）20mg qd。 n2011-11-20血脂分析：甘油三酯 1.10 mmol/L，胆固醇 2.38mmol/L，高密度脂蛋白 1.47 mmol/L，低密度脂蛋白 1.62 mmol/L； 讨论 n二例患者入院后均予强化他汀、联合拜阿 司匹林和氯吡咯雷（波立维）双重抗血小 板治疗，以及清除自由基、对症、康复等 综合治疗，患者病情控制好转，预后良好 。 n例1出院随访1月、例2随访1年余，至今未 再发生缺血事件，患者服药安全性好，未 出现明显副作用。 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010 “从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重 要，比如，采用 EssenEssen脑卒中危险评分脑卒中危险评分 1 1 。” 1.中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160 2.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39 多血管床病变ESSEN3分高危患者！ 1.Diener HC, et al. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764. 2.缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识.中华内科杂志,2009,48(3):256-258 l 基于CAPRIE亚组6431例缺血性卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高 危患者比例较低（仅96例患者，占1.4%），未纳入 l 卒中高危2：动脉粥样硬化性缺血性卒中以及既往有脑梗死病史 、冠心病、糖尿病或周围血管病 l 斑块易损或动脉-动脉栓塞是导致脑动脉粥样硬化性缺血性卒中 的重要发病机制2 ESSEN3分的高危高危患者，预防卒中复发 波立维优于阿司匹林1 对于多血管床病变患者，波立维比ASA多降 低14.9%的相对风险！ 1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39 2.Ringleb PA, et al. Stroke,2004;35:528-532 CAPRIE： 终点事件年发生率相对危险降低(%) 患者包括缺血性脑卒中,心肌梗死 或外 周动脉疾病 氯吡格雷75mg/d vs.阿司匹林325mg/d 联合终点：卒中、心梗、血管性死亡 与阿司匹林相比，氯吡