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半月板病变的MR诊断 1 低场 “低档” 对临床应用与科研兼容性需求的不同,目前低场设备 大多配置在较基层的医院。 实际上,不论高、低场设备,其品质不仅取决于场强 ,还取决于:设计中的系统优化、操作者的理解和熟 练程度同样是一个关健因素。 高、低场设备在功能上也是互补的,比如关节的运动 成像、术中检查和介入操作导向等公认是低场设备的 优势。 2 场强的高与低 不影响膝关节MR诊断的准确性 Barnett MJ. MR diagnosis of internal derangements of the knee: effect of field strength on efficacy. AJR Am J Roentgenol 1993; 161:115-118 Rutt BK, Lee DH.The impact of field strength on image quality in MRI. J Magn Reson Imaging 1996; 6:57-62. Vellet AD, Lee DH, Munk PL, et al. Anterior cruciate ligament tear: prospective evaluation of diagnostic accuracy of middle- and high-field-strength MR imaging at 1.5 and 0.5 T. Radiology 1995; 197:826-830. Kersting Sommerhoff B, Gerhardt P, Golder W, et al. MRI of the knee joint: first results of a comparison of 0.2-T specialized system and 1.5-T high field strength magnet. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1995; 162:390- 395 Kersting Sommerhoff B, Hof N, Lenz M, Gerhardt P. MRI of peripheral joints with a low-field dedicated system: a reliable and cost-effective alternative to high-field units? Eur Radiol 1996; 6:561-565. Kladny B, Gluckert K, Swoboda B, Beyer W, Weseloh G. Comparison of low- field (0.2 Tesla) and high-field (1.5 Tesla) magnetic resonance imaging of the knee joint. Arch Orthop Trauma Surg 1995; 114:281-286. Parizel PM, Dijkstra HA, Geenen GP, et al. Low-field versus high-field MR imaging of the knee: a comparison of signal behaviour and diagnostic performance. Eur J Radiol 1995; 19:132-138. 3 影响半月板、交叉韧带撕裂诊断的因素场强? Radiology 2003;226:837-848 20世纪80年代中期MR开始用于膝关节疾患诊 断以后,诊断性关节镜就不应用了,除非有治 疗目的。 高场强MR的安装、维护费用高,给低场强MR 的普及带来了机遇,但低场强MR的诊断效果 有什么差异吗?是否可以替代中、高场强MR ? 4 5 主要的内容 半月板的解剖和功能 半月板撕裂的临床病史和体征 半月板撕裂的分类、特殊类型的撕裂 半月板撕裂MR诊断的要点 半月板撕裂和其他结构损伤的关系 半月板MR诊断错误的原因 半月板手术处理 半月板再次撕裂的MR诊断 其他半月板病变的MR表现:盘状半月板、半 月板退变、半月板囊肿 6 膝关节是人体内最大的关节,也是 最常发生损伤的关节,影像学检查是损 伤部位的确定、损伤程度判断、治疗方 案的制定、治疗效果的预测和评价的必 不可少的方法。 7 膝关节MR检查的价值 在美国,骨骼肌肉疾病可占门诊病人的1/4。 膝关节手术的关节手术中最多的一个手术。 膝关节镜手术的最多见的骨科手术。 越来越多的骨科都意识到,膝关节手术前的MR 检查是必不可少的。 MR对半月板撕裂诊断的准确率为9095, 对于交叉韧带诊断的准确率为95100, 8 膝关节的影像检查原则 线平片是膝关节首选的检查方法。 CT是细微骨质异常首选的检查方法。 检查是膝关节功能紊乱的最好检查方法。 超声检查可以作为膝关节周围软组织肿胀和韧 带初步检查方法。 膝关节手术以后,最好的检查方法是或 关节造影检查。 9 膝关节损伤诊断的原则 了解膝关节损伤的常见种类。 如果发现关节内有较多的积液、甚至积血 ,一定有必要明确是否有损伤存在,需要 仔细观察损伤的部位和程度。 如果发现膝关节内有一个结构的损伤,要 注意有无其他结构的损伤。 密切结合临床病史和体征 10 半月板的解剖 内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间,其上面微凹,与股骨内、外髁相适应 ,而其下面平坦,与胫骨平台相连接 内侧半月板为一环型软骨,后角比前角宽 外侧半月板为一2/3环形软骨(其C形开口较内侧半月板为小),其前角、体 部、后角的宽度相近 11 半月板的解剖 由纤维软骨组成,切面呈三角形。 其外13(关节囊缘)有来自关节囊的血供(红区 ),内23无血供,其营养主要来自关节滑液。 纤维走向分纵向和横向。 纤维走向 12 半月板的主要功能半月板的主要功能 帮助负荷的分散,重力的吸收,本体感 受,润滑,稳定。有4070的负荷 作用于半月板,其余作用于相互接触的 关节面软骨。 在膝关节运动过程中,半月板随着胫骨 和股骨运动,增加了接触面并有效地分 配作用于膝关节的力量,对于保持关节 的完整性十分重要。 13 内侧半月板的活动度要小于外侧 半月板。 由于内侧半月板较紧密地附着在 内侧副韧带上,其承受的负荷也 较外侧半月板大。 内侧半月板更容易受大损伤。 半月板和韧带撕裂一般都有明确 的外伤史。 14 临床检查方法 1.压痛:在膝关节内侧和外侧间隙,沿胫骨髁的上 缘(即半月板的边缘部),用拇指由前往后逐点按压 ,在半月板损伤处有固定压痛。 2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验) 患者仰卧, 检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与 膝尽量屈曲,然后使小腿外展、外旋和外展、内 旋、或内收、内旋、或内收、外旋,逐渐伸直。 出现疼痛或响声即为阳性,根据疼痛和响声部位 确定损伤的部位。 15 3.强力过伸或过屈试验:将膝关节强力被 动过伸或过屈,如半月板前部损伤,过 伸可引起疼痛;如半月板后部损伤,过 屈可引起疼痛。 4.侧压试验 膝伸直位,强力被动内收或外 展膝部,如有半月板损伤,患侧关节间 隙处因受挤压引起疼痛。 16 临床检查的价值 临床体检的敏感性: (半月板 87%; 前交叉韧带 74%; 后交叉韧带 81%) 特异性 (半月板 92%; 前 交叉韧带95%; 后交叉韧带 95%). Lachman 试验比抽屉试验的敏感性和特异性要 高 对于半月板撕裂,关节间隙的压痛的敏感性 75%,但特异性低,只有27%;而McMurray试 验的特异性是97%,敏感性是52% MR的敏感性和特异性要明显高于临床体检。 17 半月板MR检查的目的 明确有无异常 明确是什么异常 明确半月板异常处于什么样状态:如 撕裂的分型、分期、碎片的移位 帮助制定治疗方案,判断治疗效果、 预后 关键:扫描技术、诊断水平 18 半月板半月板MRMR检查序列的选择检查序列的选择 自旋回波序列(SE): T1W,T2W 和PD 快速自旋回波序列(FSE): T2W 和PD 梯度回波序列(GRE): 快速梯度回波序列FGRE 三维傅里叶转 换体积成像 (3DFT) 19 常用的序列: 矢状面:T1WI、PD和/或T2WI、脂肪抑制 冠状面:T2WI 横断面:T2WI 特殊检查技术: 放射状扫描:T2WI MR增强扫描:T1WI+脂肪抑制 MR关节造影:直接关节造影、间接关节造影 20 序列的选择原则序列的选择原则 自旋回波序列和快速自旋回波序列对于半月板 撕裂诊断的准确率、敏感性和特异有差异,有 报道的差异性较小,有的差异性较大(约10 左右)。 TE短的序列(T1WI和PD)对于半月板撕裂诊 断的准确率要高于TE长的序列。 在选用快速序列时,要注意平衡好图像的信 噪比和扫描的时间。 21 Garyun B. Blackmon ,AJR 2005:184:1740-1743 在432个半月板中,传统的自旋回波序列发现170个撕裂,快 速自旋回波序列仅发现128个撕裂, 其敏感性分别是 93% 和 80%, 其中 72 个半月的诊断是不一致的(17%, p 2mm)(很少出 现)。 通过保守治疗和半月板关节囊缝合,可以治疗半月板 关节囊分离。 67 68 半月板挫伤的MRI诊断 诊断标准: 有外伤史 半月板信号弥漫性增高,但尚不符合半月板撕 裂的标准 相应的胫骨平台或股骨髁有骨挫伤表现,可同 时伴有前交叉韧带撕裂。 在关节镜中局部半月板为充血改变。 如果随访,半月板内的信号可以变为正常,这 是由于富血管区的半月板可以通过纤维疤痕组 织修复。 AJR 2001; 177:1189-1192 69 16月后随访 5月后随访 70 和半月板撕裂的有关问题 71 内侧半月板撕裂以后移位 内外侧半月板均可发生,包括片状撕裂、桶柄状撕裂 和游离碎片的移位。 桶柄状撕裂是其中最常见的类型,约10的半月板撕 裂为桶柄状撕裂。 其次是斜型撕裂和垂直型撕裂后的移位。 水平状撕裂可形成片状裂片,撕裂的小片可以上移, 也可以下移。 确定有无移位和移位的方向对于诊断和治疗十分重要 ,可以确定半月板切除术或修补术。 72 内侧半月板撕裂以后移位 内侧半月板撕裂以后的裂片移位至内侧平台和内侧副韧带之 间。半月板撕裂并移位的发生率为6.412,移位于内侧平 台和内侧副韧带之间占其中的4.7。 这种移位往往被放射科医生和骨科医生忽略,在手术过程中 需要探钩探查才能发现,如果事先没有发现就往往被忽略, 因此需要提高对这种移位的认识。 AJR 2000; 174:161-164 73 74 MR在判断半月板撕裂中不稳定片段的作用 半月板撕裂的处理措施包括:非手术的保守治疗 、部分切除术、完全切除术、半月板修补术、 半 月板移植术。 半月板撕裂片段的稳定性是治疗措施确定的关键 因素。可以在关节腔内移动的片段为不稳定片段 。 判断半月板撕裂片段稳定性最佳的检查方法是: 关节镜下直接观察和探针探查。 AJR 2001; 176:771-776 75 半月板撕裂片段不稳定的判断标准 有移位的半月板片段(出现在半月板应该出现 的地方以外,出现在髁间窝内) 在以3mm
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