2016 病历书写的管理 和评价 内 容 一、病历书定的基本规则和要求 二、病历书写的时限要求 三、医院核心制度 四、医院质量管理要求 一.病历书写的基本规则和要求 （一）内容真实，书写及时。 1.内容客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。 2.按时记录：在要求时间内完成。 3.一般记录：年、月、日；急诊、抢救：时、分；采用 24h制和国际记录方式。 如：2003年7月6日下午3点8分， 可写成2003-07-06.15：08 一.病历书写的基本规则和要求 （二）格式规范，项目完整。传统式病历、表格式病历 1.表格栏内必须按项认真填写； 2.度量衡量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 ， 书写内容完整，项目应填写全。 3.检查报告应分门别类按日期顺序整理好归入病历。 （三）表达准确，用词恰当。 1.规范使用汉字；双位以上的数字一律用阿拉伯数字书 写，一位数字一律用汉字。 2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用外文缩写、 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可以使用外文。 3.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应 符合国际疾病分类（IGD-10、ICD-9-CM-3）的规 范要求。 一.病历书写的基本规则和要求 一.病历书写的基本规则和要求 （四）字迹工整，签名清晰。 1.使用蓝黑墨水、碳素墨水； 2.各项记录书写结束时应在右下角签全名。 3.“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 （五）审阅严格，修改规范。 1.实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年） 书写的病历应由本机构内有执业权限医生修改并签 名。（72h内完成）。 2.进修医务人员经认定胜任本专业工作后认定后书写 病历。 3.书写过程中修改不得采用刀刮、胶粘、涂黒、剪贴 等方法。 一.病历书写的基本规则和要求 一.病历书写的基本规则和要求 （六）法律意识，尊重权利。医务人员的告知义务，病人及 家属的知情权、选择权。 1.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等医疗 活动须取得患者书面同意方可进行。 2.实施保护性医疗措施。 3.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。 二.病历书写的时限要求 完整病历及入院记录、再入院记录24小时内完成。 24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录 首次病程记录8h内完成。 主治医师首次查房记录48h内完成。CD型病历24小时内完成 查房。 新病人应连续记录3天病程记录。 二.病历书写的时限要求 病危患者每天、病重患者每3天、病情稳定患者1周应有上级 医师查房记录（节假日值班主治代查房） 阶段小结：疾病有重大转折或住院超过1个月时完成.（交接 班记录、转科记录可替代） 交班记录：交班前书写；接班记录 ：接班后24小时内 转出记录：转科前书写；转入记录转入后24小时内 手术记录：手术后24小时内由术者或一助完成。 二.病历书写的时限要求 术后首次病程：术后即时完成（术后连续3天病程记录 ，此3天内应有手术者或主治医师查房记录） 出院记录：出院后24小时内 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡1周内 抢救记录：抢救结束后6小时内 二.病历书写的时限要求 会诊记录：常规会诊-会诊申请发出后48小时内；急会 诊-会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完 成会诊记录 对辅助检查阳性与重要的阴性结果，应当在收到报告后48 小时内在病程中有分析记录 对属医院规定的“危急值报告”结果，收到后即应有分析 记录 四.医院质量管理有关要求 关于进一步明确病历书写若干问题规范的通知 各临床科室： 根据湖南省卫生和计生委三级综合医院评审标准考评办 法的相关要求，结合湖南省卫生和计生委病历书写规 范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准2010年版 及近五年国家及省卫生和计生委的相关规定，对我院病历 书写中存在概论、规范、要求模糊的质控点进一步明确如 下： 一、入院后前三天（不包括首次病志），手术后前三天 （不包括术后病志），转科后前三天（不包括接收记录） 每天需记录一个病志； 二、患者更换主管医生时，一般患者入院超过一周或一 周内不能出院者，均须写交班记录和接班记录，病危或 病重前一阶段诊疗超过48小时需更换主管医生需写交班 记录和接班记录； 五、会诊分为紧急、较急、一般，分别要求10分钟、24小 时、48小时到达，故要求较急、一般会诊申请科室的医生 和会诊医生都要求记录时间到小时，紧急会诊要记录时间 到分钟，请各科室按需提出会诊级别，严禁乱用紧急会诊 和较急会诊，并遵循同级会诊报请上级医生同意后申请会 诊的原则，申请全院大会诊必须获得责任主治（或获得其 授权者）及以上级别领导专家签字同意，否则医务科不予 安排，同时请各临床科室填写好会诊申请单。没有及时会 诊将对受邀科室或会诊医生进行处罚，对存在争议的将由 医务科、质控中心查阅会诊单进行核实，以送达时间开始 核算，确系送申请单耽误者，处罚申请科室，紧急会诊无 需送会诊单。 乱用紧急会诊和较急会诊，经医务科、质控中心核实并报医 院质量与安全委员会确认，每次按一次轻度缺陷25元否决到 申请医生，未按时会诊未造成不良后果，紧急会诊每迟到10 分钟，较急和一般会诊每迟到24小时按一个轻度缺陷累加处 理，否决责任科室及责任人25元，未按时会诊造成不良后果 者，记做一个重度缺陷，参照级病历的处理落实到相关责 任科室责任人。 六、所有死亡病历均需有门诊病历和纸质临终死亡心电图入 病历归档。 一、科室质控第一责任人是科主任，科室质控的具体执 行者是责任主治及以上医师。质控工作的第一要务是在 科主任的带领下抓好责任主治及以上医师的履职履责。 重点理顺逐级上报制度，科内须上报医院的工作原则上 先上报科主任。医院有关科内绩效扣分及奖否均与当事 人、监管人/提醒人挂钩。 二、重点抓好首诊负责制度、三级医师查房制度、值班 交接班制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人 抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度及谈话告 知制度等医疗核心制度的落实。每月质控科组织院质控 医师随机抽查各科室以上制度的执行情况，违反一项制 度予否奖100元/例次（报医疗质量管理委员会认定后执 行，当事人与监管人/提醒人分别按80元、20元否奖 ）。如构成医疗纠纷则双重处罚 三、加强危急值制度的落实。检查科室错报、漏报及延 迟报告，临床科室接危急值后延迟处理或不处理即界定 为违反危急值制度，予否奖100元/例次（报医疗质量管 理委员会认定后执行，当事人与监管人/提醒人分别按80 元、20元否奖）。如构成医疗纠纷则双重处罚。 四、抓好手术安全核查制度。违反该制度予否奖100元/ 例次（报医疗质量管理委员会认定后执行，当事人与监 管人/提醒人分别按80元、20元否奖）。如构成医疗纠 纷则双重处罚。 五、加强病历/病案质量的管理： 1.重点抓好“C型、D型”病例、类手术病例、类及新开展手术病 例、输血病例、临床路径病例、死亡病例、纠纷及纠纷隐患等病例 的病历记录。上级医师必须对以上病例的入院及出院记录、首次病 志、三级医师首次查房、术前讨论、手术记录、医患谈话告知等病 历记录进行认真审阅把关。每月质控科组织院质控组随机抽查各科 室以上病历记录的上级医师审修情况，以电子修改痕迹、电子签名 及手写签名为审修依据，一项记录未审修按病历中度缺陷否奖，凡 所查病历/病案中度缺陷（不包括科内自查已审修者）否奖30元/例 次（当事人与监管人/提醒人分别按20元、10元否奖） 。出院病案 要求份份有责任主/以上医师质量评定记录（D型病例、类、类 手术病例查电子版终末病历质控记录），未执行的予否奖30元/份（ 监控医师与科室主任分别按20元、10元否奖）。如因病历/病案缺 陷构成医疗纠纷则双重否奖。 2.院内抽查不合格病历/病案予否奖200元/份，主管局检 查不合格病历/病案予否奖500元/份（报医疗质量管理委 员会认定后执行，当事人与监管人分别按80%、20%比 例否奖）。归档病案资料不完整如入院记录、医嘱单等 任意一项记录不完整均按不合格病历/病案处理。 3.患者出院后3日内病案及时归档，出院后45日属延时 归档予警告，5天以上属超时归档。超时归档病历则按5 元/天/份否奖，以此类推进行处罚（谁延误谁担责）。 4.丢失病案予否奖1000元/份，并限一周内追回归档，每 推迟一周加罚1000元/份（报医疗质量管理委员会认定 后执行，当事人与监管人分别按80%、20%比例否奖 ）。 六、抓好科内管理。要求各科室每月组织三级 医师大查房及疑难病例讨论不少于一次，每月 进行科内质量讲评及不良事件分析。未组织的 科室否奖100元/项/次（科室主任与副主任/责任 主治医师分别按80元、20元否奖）。及时上报 （要求24小时内报告）科内特殊病例（包括非 计划性再次手术、急诊留观超过72小时、重大 手术、重大手术并发症、住院超过30天及死亡 等病例），漏报科室否奖100元/项/例，迟报科 室否奖50元/项/例（科室主任与副主任/责任主治 医师分别按80元、20元否奖）。 七、医疗投诉及纠纷事件参照医疗纠纷、事故责任追 究制度处理。 八、严格临床路径管理： 1.对符合医院申报并经省级卫生行政部门确认实 施临床路径管理的病种入径标准未实施入径管 理的病例予以否奖500元/例（报医疗质量管理委 员会认定后执行，当事人与监管人分别按80% 、20%比例否奖）。 2.临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊 疗流程和时限要求步骤执行和记录又未进行说 明的病例予以否奖200元/例（报医疗质量管理委 员会认定后执行，当事人与监管人分别按80% 、20%比例否奖）。 3.实施路径管理的病例，无明确理由说明而缺漏路径要 求项目或未经实施小组讨论擅自退出路径的病例予以否 奖200元/例（报医疗质量管理委员会认定后执行，当事 人与监管人分别按80%、20%比例否奖） 。 九、奖优罚劣。所有单项否奖金额全部用于奖励相应专 项工作中的优秀员工，分别设立病历质量奖、病案及时 归档奖、医疗制度执行奖、临床路径完成奖及科室管理 奖。奖励分配比例同相应单项否奖，按月奖否兑现 1.病历质量奖。奖励医务质控科/主管局当月抽查居前 25%的优良病历/病案的经治医师及上级医师，以病历质 量等级评定及缺陷数目作为奖励依据。 2.病案及时归档奖。奖励当月无迟交病案（即3日内归档 ）的医师。 3.医疗制度执行奖。奖励医务质控科/主管局当月抽查医 疗制度落实到位的医师。 4.临床路径完成奖。奖励当月入临床路径且按该 病种路径诊疗流程完成的病例的经治医师及上 级医师。 5.科室管理奖。奖励医务质控科/主管局当月抽 查科内管理到位且科室医疗质量医疗安全考核 居前5位的科室。 注：1.监管人即责任上级医师、科室主任，提醒 人即经治医师。 2.丢失病案及经医疗质量管理委员会核定的不合 格病历/病案、临床路径否奖，三级责任医师/科 主任（指正主任）须与责任主治医师共同承担 监管责任。