急性冠脉综合征急性冠脉综合征 规范化诊疗和随访管理项目规范化诊疗和随访管理项目 “心”康复俱乐部 目的： 无病防病 有病延缓恶化 延长寿命 患病者恢复病前或正常状态 回归社会、回归家庭 保证高品质生活质量 打造一支防、治、康、健一体化的服务团队 主要内容 ACS患者自我管理 01. ACS患者健康教育 02. ACS患者自我管理至关重要 ACS患者急性期治疗只是让血管“临时畅通”，出院后如果不进行 治疗 管理，仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展，引起心肌缺血事件复发 ，因此ACS患者出院后要进行长期的自我管理 心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2012; 40(5):353-367. ACS患者自我管理包括哪些内容？ 有效的自我管理包括定期随诊、按医嘱服药、合理调节生活方式、 适当锻炼、控制不良情绪和各种刺激等 心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2013; 41(4):267-275. 定期随诊 按医嘱 服药 控制 不良情绪 适当锻炼健康生活 急性冠脉综合征患者随访手册： 您出院后心脏健康管理的好助手 急性冠脉综合征患者随访手册是您出院后管理心脏健康的重要 辅助工具。它将指导您如何随诊、如何服药、如何健康生活，并记录 您每次随诊的结果和治疗变化情况 手册中的患者信息和随访记录由医生填写 出院后您的管床医生、随诊期间您的随访医生会根据您的病情和检查 结果相应填写出院信息和随访记录，帮助您和医生沟通出院后心脏康 复情况和诊疗变化 简单实用 一目了然 方便快速 您需按手册中医生提供的用药建议和医嘱服药 出院后及每次随访后医生会在您的手册中填写出院带药、用法用量及 用药时间，根据手册中医生提供的用药建议和医嘱服用药物，切不可 擅自停药 药物类别药物名称单次剂量用法用药时间 抗血小板 阿司匹林 替格瑞洛 ( 指南优先推荐) 氯吡格雷 其他_ _毫克 _毫克 _毫克 _毫克 每日_次 每日_次 每日_次 每日_次 _个月 _个月 _个月 _个月 他汀类 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 其他_ _毫克 _毫克 _毫克 _毫克 _毫克 每日_次 每日_次 每日_次 每日_次 每日_次 _个月 _个月 _个月 _个月 _个月 受体阻滞剂 琥珀酸美托 洛尔缓释片 酒石酸美托 洛尔片 其他_ _毫克 _毫克 _毫克 每日_次 每日_次 每日_次 _个月 _个月 _个月 ARB/ACEI类_毫克每日_次_个月 其他类_毫克每日_次_个月 您需按手册中医生提供的随诊时间定时复诊 出院后医生会在您的手册中填写预约随访时间，一定要按时复诊 出院后1年共随诊4次，时间分别为出院后1个月、3个月、6个月和12个月 出院1年后，每年随诊1次 每次随诊时请务必携带此手册！ 您需认真粘贴出院小结和每次随诊的化验报告， 便于医生了解您的病情变化 在手册最后有出院小结和每次随诊化验检查报告单粘贴处，将出院小结 和每次随诊的化验报告认真粘贴在对应的地方，便于医生及时了解您的 心脏康复情况 出院小结粘贴处 1个月随诊心电图和化验 报告粘贴处 3个月随诊心电图和化验 报告粘贴处 6个月随诊心电图和化验 报告粘贴处 12个月随诊心电图和化验 报告粘贴处 1年后随诊心电图和化验 报告粘贴处 如果您到其他医院复诊，此手册依然适用 如果您出院以后到其他医院复诊，请携带此手册，并交给您随访医生 让他帮您仔细填写随访记录 主要内容 ACS患者自我管理 01. ACS患者健康教育 02. 什么是急性冠状动脉综合征 (ACS) ? ACS是指因供应心脏的血管发生动脉粥样硬化而引起血管狭窄或阻塞， 造成心肌缺血、缺氧或坏死的一组严重进展性疾病，是冠心病的严重 类型 血管堵塞 ACS是如何发生的？ 粥样硬化斑块破 裂，血小板粘附 血小板开始聚集 血栓形成， 闭塞血管 梗死灶形成 Libby P. Circ 2001;104:365-372. ACS有哪些危险因素? ACS与高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、少动、压力过大等 因素有关，平时要注意预防这些危险因素 心血管病学分会.中国心血管病预防指南.中华心血管病杂志.2011;39(1):3-22. 吸烟肥胖，缺乏运动糖尿病 高血压高血脂心理压力 ACS后果严重，必须予以重视 ACS可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活 质量和寿命，必须予以重视 快速识别ACS症状将为您的急救赢取宝贵时间 ACS的标志性症状是胸痛，呈压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或 沉重感。一般位于胸骨后，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部、 背部或左前臂 左胸骨或整个胸部颈部、下颌 上腹部背部 肩部、手臂内侧 “胸痛中心”建设中国专家共识组. 中国心血管病研究 2011; 9(5):325-334. 出现疑似ACS胸痛症状如何急救？ 一旦发现疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动，马上 坐下或躺下 尽快呼叫120与急救站联系，不应随意搬动患者或陪同患者 步行到医院诊治 若胸痛症状1-2min后没有缓解，立即舌下含服硝酸甘油1片 (0.5mg)；若3-5min后症状不缓解或加重，再舌下含服1片； 必要时5min后再含服1片 心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2013; 41(4):267-275. ACS患者入院后如何治疗？ 心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2012; 40(5):353-367. 如经皮冠脉介入治疗(PCI) ，疗效好，创伤小，恢复快 ，危险性相对较低 抗栓治疗：抗血小板/抗凝治疗 抗心肌缺血治疗：受体阻滞剂、 硝酸酯类、钙通道阻滞剂、血管紧 张素转换酶抑制剂(ACEI) 他汀类治疗 介入治疗 药物治疗 您了解经皮冠脉介入治疗 (PCI) 吗？ 经皮冠脉介入治疗(PCI)是治疗ACS的一种微创技术，最常用的是球 囊扩张术和支架置入术. 首先，医生会经由您手腕的桡动脉处 穿刺插入一根细小导管 接着，沿动脉将导管送至冠脉病变处 最后，在冠脉病变处，对其扩张、 置入支架，使冠脉管腔扩大，从而 改善心脏血流 无论您接受的是药物保守治疗还是介入治疗， 出院后都需要长期服用药物 ACS患者住院期间无论采取何种治疗方式，只是让血管“临时畅通”，植 入支架也只是处理了冠脉内狭窄最严重的部位，其他部位的斑块也会发 生和发展，支架部位也可能发生血栓，因此需要坚持长期服药 抗血小板药 受体 阻滞剂 他汀类 降脂药 降压药 降糖药 1、为什么要服用抗血小板药物？ 2、如何选择抗血小板药物？ 3、抗血小板药物需服用多久? 常见抗血小板药物 1、阿司匹林（血栓素A2抑制剂）：能抑制血小板粘附聚集，是抗血 小板的基本药物。 特点：口服后吸收迅速、完全，1h达高峰，胃内开始吸收，在小肠上 段吸收大部分，嚼服起效更快。 2、（ADP）P2Y12受体拮抗剂：干扰ADP介导的血小板活化。 1）噻吩吡啶类药物：氯吡格雷（波立维、嘉泰） 前体药物，需在肝内代谢活性代谢物（受肝脏代谢的基因多态 性影响，14%左右产生抵抗无法获得的疗效。） 与P2Y12受体不可逆结合。 1片/日，2-8h起效，7-10d清除。 2）非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛（倍林达）是一种新型强效药物， 23 起效快，不受肝酶基因型的影响。 可逆性结合，有利于减少出血风险及出血的处理。 抗血小板作用更快、更完全，对于急诊PCI有重要意义。 出血风险略升高，出现胸闷气短。 3、磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑。 替格瑞洛与氯吡格雷的药理特性 24 药理特性氯吡格雷替格瑞洛 作用机制前体药物，非可逆 性结合 活性药物，可逆性 结合 使用频率1次/d2次/d 起效时间2-8h30min-4h 作用消失时间7-10d3-5d 冠心病抗血小板治疗指南及专家共识： 1、稳定型心绞痛稳定型心绞痛：是减少再发事件和死亡的重要药物之一。 1）无禁忌：阿司匹林都应服用。75-150mg/d，用于长期预防。（ 75mg时无效，100mg时抑制血小板作用最明显）； 2）不能耐受、诱发痛风：用ADP抑制剂替代； 3）双联抗血小板治疗在稳定型心绞痛治疗患者获益有限。 2、急性冠脉综合症（ACS）： 不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心梗：尽早充分、持续抗血小板药物 应用，对疾病的进展及预后有重要意义。 *指南推荐： 1）立即口服阿司匹林300mg，75-100mg/d长期维持。 2）无论是否进行血运重建，在阿司匹林的基础上尽早使用ADP抑制 剂，至少服用12个月。 ST段抬高型心梗：同上。 25 PCI术后：双联抗血小板治疗是预防支架围手术期及术 后血栓事件的常规方法 无禁忌，阿司匹林75-150mg/d长期维持 接受BMS的非ACS者，术后二联至少1个月，最好12 月 接受DES者ACS者，术后二联12个月 CABG:术前阿司匹林100-300mg/d，正服用不停 术前氯吡格雷至少停5天，替格瑞洛停5天 ，缺血高危者可不停 GPI术前停2-4H 术前未服用者，术后6天开始阿司匹林75-150mg/d 26 抗血小板药物消化道损伤预防及治疗的专家建议抗血小板药物消化道损伤预防及治疗的专家建议： 首先评估出血风险及获益，筛选出高危患者，规范用药。 近期创伤及手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血患者禁 用；有活动性病理性出血、颅内出血病史或中重度肝损害的患者禁用 。 有上消化道出血史，75岁，联用华法林、类固醇、非甾体类抗炎 药、幽门螺杆菌感染的患者合用PPI（长期服用者，筛查Hp）。 对于近期接受过CAG、PCI、CABG或其他手术操作后服用替格瑞 洛的患者，一旦出现低血压、即使未发现出血迹象，仍应怀疑出血可 能。 抗血小板药物使用过程中发生出血，根据出血部位，严重程度对症 处理（剂型、剂量、年龄、Hp感染、联合用药、发生时间等）。 轻微出血：给与局部压迫或药物止血。 出血风险缺血风险时应停药，吸氧、输血小板、给与止血药。 特殊人群特殊人群房颤患者房颤患者 发生卒中的高中危房颤患者合并ACS：口服抗凝药物联合一种抗血小 板药物。 卒中低危房颤合并ACS：可双联抗血小板药物。 卒中高危房颤者PCI术后： BMS：三联药物，1个月； DES：三联药物，3-6个月，之后改为抗凝+一种抗血小板药物，1年 之后单用口服抗凝药物。 28 抗栓药物使用总结 血小板活化是血栓形成的关键和始动因素，抗血小板药物可预防血栓 形成，有效降低ACS患者心血管事件风险和死亡风险1 ACS的巨大危害是增加死亡风险，抗血小板治疗应选用能够降低死亡 率的药物。阿司匹林是抗血小板治疗的基石，在此基础上加服替格瑞 洛或氯吡格雷1 29 替格瑞洛 ：较氯吡格雷显著降低心血管 死亡率21%，获益持续增加达12个月2 氯吡格雷：治疗超过三个月后，获益不再 进一步增加，而出血风险持续存在3 总结2 急性冠脉综合征患者需使用双联抗血小板药物至少12个月1-5 急性冠脉综合征患者过早中止抗血小板药物治疗可能会增加心血管死 亡或心肌梗死的风险，因此应严格遵医嘱服药，避免擅自停药 30 无论在什么情况下，停用 任何一种抗血小板药物以 前，一定要咨询医生！ ACS患者要保持良好的生活习惯 完全戒烟 忌烈酒，限饮少量低度酒 少喝咖啡，不饮浓茶 避免过度劳累，睡眠要