神经外科手术的麻醉 （Neurosurgical anesthesia）,神经外科手术的麻醉大纲要求,掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内高压的处理 熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压、脑代谢、脑血流的影响 熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定 了解常见神经外科手术的麻醉处理,神经外科手术麻醉的基本要求,控制颅内压 避免发生脑损害或加重脑损害 保持合适的脑血流量 预防脑水肿,“理想的”现代神经外科麻醉,脑组织松弛 维持全身和脑血流动力稳定 维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值 尽快苏醒,第一节 颅内压与颅内顺应性 intracranial pressure （ICP） and intracranial compliance,一、正常颅内压的维持与调节,、颅内压的影响因素 颅骨不具弹性 颅腔固定 颅内容积 脑组织：75-85% 脑血流：10-15% 脑脊液：5-10%,自动调节机制 PaCO2 1mmHg3-4% PaO2 50mmHg 麻醉药物,、颅内压的维持与调节,脑相对于颅腔可伸展空间：812% 正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力 成人6080mmH2O(4.513.5mmHg) 儿童40100mmH2O(37.5mmHg) 颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上,二、颅内顺应性,颅内压的决定因素 静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率 动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化 顺应性 概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化 颅内容积压力关系曲线,ICP与颅内容积的改变 （V）之间呈曲线相关关系,第二节 颅内高压的原因、症状及后果,一、颅高压的原因,原发因素 颅内占位病变：肿瘤、血肿、脓肿 颅内空间容积减少：颅骨塌陷、肿瘤 静脉回流受阻：局部水肿反应、csf通道受阻 细胞内水份增多：脑水肿 血管性：破坏血脑屏障 缺血、缺氧性：血脑屏障完整 细胞毒性：脑内渗透压超过血清渗透压,手术因素 脑组织直接创伤：组织水肿 血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性) 呼吸中枢影响：呼吸抑制,麻醉因素 麻醉药物：吸入、Ket、Scc 麻醉管理： a.诱导时屏气、呛咳 腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通) 胸腔内压脑内压 b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAPICP c.术中缺氧、CO蓄积：脑毛细血管扩张 d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅,二、颅高压的症状,头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大 昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷 癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及脑积水等，反复发作加重脑缺氧 内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调,三、颅高压的后果,脑缺血：脑血流自动调节功能损害 库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现 “两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢） 脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿 脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝 、枕骨大孔疝 脑内脏综合征:丘脑下部垂体轴植物神经中枢功能失调，胃、心等,第三节 术前评估与麻醉前准备,一、手术麻醉的特点,易颅高压和意识变化 营养不良、消瘦 水、电介质、酸碱失衡 手术精细、出血量大、时间长 气道通畅情况和特殊体位要求 术前癫痫、精神症状服用酶诱导药 合并伤和并发症,二、麻醉前评估及用药,1、一般评估与准备 了解病变部位及性质 幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大 动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛 额部肿瘤：烦躁、癫痫 垂体瘤：内分泌系统障碍 脑干手术：呼吸循环中枢障碍 全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良,2、特殊评估和准备 明确诊断和病情严重程度 依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间 特殊情况的处理 脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流 呼吸困难：分清病因，脱水抑或呼吸道 低血压、快心率：休克或复合伤 恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日 脑血管痉挛：取决于脑缺血范围 癫痫：抗癫痫药和镇静药,3、术前用药,原则：不抑制呼吸、小量用药、不增加ICP 特殊治疗用药不必停用 一般情况好、精神症状不重，可应用镇静剂 有颅高压者，不用止痛剂，也不要过多镇静,第四节 神经外科手术麻 醉,一、麻醉原则,调节好颅内容积和ICP 麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛 保持呼吸道通畅，保证充分氧合 避免脑缺氧发生 维持良好液体出入量 饱胃者严防反流、误吸,二、麻 醉 选 择,1、麻醉方法 局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人 全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻 快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人 慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变,2、麻醉药物：对ICP、CBF、CMRO、CPP影响小、安全有效、苏醒快，无明显呼吸循环抑制,吸入麻醉药：可控性好，Iso与Enf 静脉麻醉药：Prop、Sp、r-OH 神经安定镇痛药 肌松药,三、麻 醉 管 理,(一)、维持正常ICP，避免颅高压 1、加强液体管理：合适的液体治疗促进术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率 液体量的控制：限制入液量， 2/3生理需要量 液体种类的选择：Starling定律，水移动方向 取决于血管两侧压力阶差和血管屏障性质 压力阶差：静水压、胶渗压、晶渗压 血管屏障：毛细血管内皮细胞,水、晶体、胶体,晶体液：血脑屏障破坏者严格限制 等张溶液：会伴大量水分进入机体 高张溶液：理想，谨防高钠血症 胶体液：较晶体液无明显优势,糖水,糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，要避免使用 高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组织糖水平成正比,甘露醇：脑专一性，暂时性高血容量，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。 a.降低血粘度，15-30min b.降低脑血容量，减少脑室csf容量:30-60min c.降低脑组织含水量，降低脑组织容量:90min 呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。 人体白蛋白20%2040ml,脱水剂应用,2、皮质激素应用 稳定细胞膜 恢复血脑屏障完整性 改善毛细血管通透性 减轻脑水肿，降低ICP 3、维持恰当的呼吸功能，谨防脑窃血 a.PaCO2 25-30mmHg:20-30min，6-8h，效果取决于脑血管对CO2敏感性。 b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流 c.FiO2以50-60%为妥,4、降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准 5、增加脑血管阻力药物：Sp、Lido、Propol 6、体位：头高30 7、减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制剂 8、手术减压：内减压、外减压,(二)、加强呼吸循环管理 保持呼吸道通畅：避免缺氧、CO2蓄积和呛咳 维持血流动力学稳定 控制性高血压：避免脑缺血，适于慢性高血压、SAH、颅内动脉瘤。注意增加出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡 控制性低血压：减少出血和使手术野更清晰，适 于动脉瘤、AVM,(三)、注意并发症防治 (四)、加强监测 ECG、BP、TV、CVP、ETCO2、ICP、EEG、 T、尿量 、血气、电解质、血糖,(五)、术后苏醒,从麻醉状态到苏醒是神经、呼吸、心血 管、代谢和内分泌进行重大调整的过程 早期气管拔管：术前无意识障碍、手术过程平顺、手术范围未涉及重要功能区，利于术后尽早对神经功能作出评估。 延迟气管拔管：术后2h以上，意识障碍、后颅凹接近IX-XII、呼吸循环不稳定。,第五节,特殊神经外科手术麻醉,颅内动脉瘤,特点 动脉瘤破裂：跨瘤压 再出血：2-3周再出血高峰，把握手术时机 脑血管痉挛：5-10d，出血,麻醉要点 避免高血压和低血压 维持合适脑松弛：脑室放液、适度通气、局部扩血管 闭瘤后“3H”疗法：高血压、高血容量、血液稀释 纠治脑血管痉挛：Ca2+阻滞剂 心律失常、ECG异常：Q-T、ST、T波、早搏,动静脉畸形,特点 动静脉短路 癫痫、出血、偏瘫,麻醉要点 控制性降压 正常灌注压突破综合征（normal perfusion pressure breakthrough syndrome,NPPBS）:较大的AVM供血 丰富，造成周围脑组织呈慢性低灌注状态(窃血)。 AVM切除或栓塞后，已适应低灌注且对血压、 二氧化碳等变化自主调节能力受损的周围脑组织 的供血恢复，尽管灌注压在正常范围，但仍呈现 充血、水肿、甚至出血,颅后窝手术,特点 后组颅神经损伤 脑干所在地 强迫头位 麻醉要点 手术操作影响心血管、呼吸功能 谨防返流误吸 坐位空气栓塞,垂体瘤,特点 丘脑-垂体轴内分泌紊乱：肢端肥大、溢乳 ICP变化轻微 出血少见、出血量大 麻醉要点 插管困难 保护视神经 保证输液通路 内分泌紊乱调控,抗利尿激素分泌亢进综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH):尿钠高20mmol/L，血钠低120 mmol/L ，游离水多，精神错乱、昏迷、共济失调，血管内容量增多，稀释性低血钠，限制容量治疗 脑钠消耗综合征：低血钠、脱水、高尿钠 ，脑组织增加、心房利钠因子释放，低血容量、低血钠。 尿崩症（Diabetes insipidus,DI）:鞍区，颅咽管ADH缺乏，尿低比重、低渗透压，血浆高渗高钠,CLASS OVER,