骨肿瘤和骨肿瘤样病变理论 第一节 概 论 主要内容 第二节 良性骨肿瘤 第三节 骨巨细胞瘤 第四节 恶性骨肿瘤 第五节 骨肿瘤样病变 第一节 概 论 骨肿瘤 bone tumor 是指发生骨 软骨 骨 骨膜 及骨的附属 组织 骨髓 神经 脂肪 血管等 的肿瘤 肿瘤样病变 tumor like disease 是指临床 病理和影像学表现上与骨肿瘤相似而并非真性肿瘤 却具有骨肿瘤某些特征如复发和恶变的一类疾病 如骨囊肿 骨纤维异 常增殖症 畸形性骨炎等 一 骨肿瘤分类 骨肿瘤可分为原发性骨肿瘤 继发性骨肿瘤 原发性骨肿瘤是指来自 骨及骨附属组织的肿瘤细胞所指的肿瘤 继发性骨肿瘤包括恶性肿瘤的骨 转移和骨良性病变恶变 骨肿瘤的详细分类尚不统一 目前通用的是世界卫生组织 WHO 的分 类 见教材第七章第一节 第一节 概 论 一 骨质破坏 1 囊性骨质破坏 见于良性及恶性骨肿瘤 2 膨胀性骨质破坏 多见于良性肿瘤 3 浸润性骨质破坏 多见于恶性肿瘤 二 软骨破坏 关节面破坏 塌陷 骨折和关节间隙狭窄等 三 肿瘤骨 象牙质样 片絮状 放射状等肿瘤骨 四 瘤软骨 瘤软骨内钙化 环状 点状 条状 半环状钙化 良性瘤软骨 钙化密度高且边缘清楚 恶性瘤软骨 钙化密度浅淡 边缘模糊 二 骨肿瘤的基本影像学征象 囊状膨胀性骨破坏X线表现 左股骨颈 粗隆间及粗隆下见多囊样膨胀性骨质破 坏 白箭 骨皮质破坏X线表现 胫骨骨皮质呈筛孔样 虫蚀样骨破坏 白箭 肿瘤骨X线表现 A 正位片 B 侧位片 胫骨近端浓密增白的象牙质样改 变 白箭 瘤软骨X线表现 左肱骨近端 瘤软骨钙化呈菜花状 白箭 五 肿瘤的反应骨 在骨髓内为肿瘤周围的硬化环 在肿瘤外围形成的骨包壳及单层 多层 花边状 葱皮样 针样及Codman三角等各种形态骨膜增生 六 残留骨和死骨 七 软组织肿块 八 病理骨折 九 邻近骨质改变 十 间接征象 1 放射治疗敏感性 2 肿瘤动脉造影表现 二 骨肿瘤的基本影像学征象 Codman三角X线表现 A 正位片 B侧位片 股骨远端骨肉瘤 骨膜反应 Codman三角 白箭 残留骨和死骨X线表现 股骨颈及粗隆间骨质破坏 见残留骨和死骨 白箭 软组织肿块X线表现 膝关节弥漫性的骨质破坏 见巨大软组织肿块 一 骨肿瘤的影像学检查 良恶性骨肿瘤的鉴别诊断 良性 恶性 生长情况 缓慢 不侵及邻近组织 迅速 易侵及邻近组织 器官 转移情况 无转移 可有转移 局部骨变化 膨胀性骨破坏 边缘清晰 浸润性骨破坏 界限模糊边缘不整 骨膜增生 无 病理骨折后可有少量 多有骨膜增生 常见Codman三角 软组织肿块 多无 如有肿块 其边缘清楚 如有 其边缘可模糊不清 其中 见钙化和骨化 二 良恶性骨肿瘤的鉴别诊断需结合临床 1 发病率 2 年龄 3 症状与体征 4 实验室检查 三 良恶性骨肿瘤的鉴别 第二节 良性骨肿瘤 一 骨软骨瘤 骨软骨瘤 osteochondroma 常见 有单发及多发两种 多单发者又 称为外生性骨疣 骨软骨性外生骨疣 多发者称为遗传性多发性骨软骨瘤 干骺续连症等 为常染色体显性遗传病 多发生于儿童和青少年 发病部位 长骨多于扁骨 长骨的下肢多于上肢 膝部最多见 单发者多无明显症状 常因外伤或肿瘤生长发现 多发者可见 患处有硬性肿块 肿瘤发生于骺端 宽基底或蒂状骨性突起 由骨膜 软骨帽 骨松质及骨 干构成 1 X线表现 干骺端的骨性突起 呈蒂状或宽基底 肿瘤的骨体与骨干相连 顶端有 软骨帽 可见软骨钙化 生长异常活跃时呈菜花样改变 分叶状改变 钙化环多且密度不均匀 2 MRI表现 非钙化软骨帽 MRI为长T1 等T2信号 梯度回波FST2WI上呈高信号 恶变与软骨帽的厚度 当MRI显示其厚度超过2cm时应高度怀疑恶变的可 能 一 骨软骨瘤 1 大肌腱止点处的钙化 骨化 2 骨旁骨瘤 3 骨外膜成骨 骨软骨瘤X线表现 股骨远端见骨性突起 呈蒂状 其内骨松质 骨皮质 与骨干相连 骨软骨瘤X线表现 A 正位片 B 侧位片 腓骨中上段见骨性突起 与骨松 质 骨皮质相连 软骨帽呈菜花状 白箭 第二节 良性骨肿瘤 二 软骨瘤 软骨瘤 chondroma 为良性骨肿瘤 较为常见 发生于髓腔者称为内生 性软骨瘤 骨皮质骨或骨膜下者称为外生性软骨瘤 多发软骨瘤合并畸形 又称Ollier氏病 属于先天软骨发育不全 指骨 掌骨最为常见 其次为长管状骨 早期可无症状 外伤后局部有疼 痛和肿胀 可以有肿胀 但无痛或有微痛 短管状骨的骨皮质变薄呈壳状 长管状骨髓腔面均有侵蚀性的嵴突和沟纹 瘤内一般有钙化和骨化 1 X线表现 骨干内一个椭圆形骨质破坏 很少侵及骨骺 皮质膨胀变薄 其中点状 或环形钙化 2 CT和MRI表现 CT主要用于X线平片显示肿瘤内部无明显钙化 骨皮质的完整性不明确 等的进一步估价 MRI在T1WI上显低信号 在T2WI上为明显的高信号 与透明软骨的信号相 似 1 皮样囊肿 2 骨巨细胞瘤 3 骨梗死 二 软骨瘤 单发内生软骨瘤X线表现 左手第2掌骨远端囊状膨胀骨破坏 其中见点状 环形 钙化 白箭 多发内生软骨瘤X线表现 双手多节指骨 掌骨囊状膨胀骨破坏 其中见点状及 环形钙化 第二节 良性骨肿瘤 骨瘤 osteoma 为良性骨肿瘤 有单发性及多发性两种 单发性骨瘤 多见 仅发生于膜内成骨骨骼 骨瘤多发生在颅骨的内外板 鼻窦等 发生在长管状骨 扁骨少见 儿 童期发病 生长缓慢 无症状或症状较轻 到10 20岁时 多出现局部隆起 及邻近组织压迫等症状 由骨皮质组成称为致密骨瘤 由骨松质组成为松质骨瘤 前者多见 松 质骨瘤内可含骨髓组织 向骨髓腔方向生长 三 骨瘤 1 X线表现 颅骨表面 局部弧形突起 大小形状不一 颅内板骨 内板增厚 向颅内突入 颅骨骨瘤瘤体过大 内 外板均受累 长骨 为皮质处增生 可围绕骨干生长 2 CT和MRI表现 CT表现与X线表现相似 但显示肿瘤结构更佳 MRI示致密型骨瘤在T1WI T2WI上均呈边缘光滑的低信号或无信号影 强 度与邻近骨皮质一致 周围软组织信号正常 1 骨软骨瘤 2 骨旁骨肉瘤 三 骨瘤 颅骨骨瘤X线表现 颅顶骨局部呈弧形骨状突起 局部板隙增厚 白箭 第二节 良性骨肿瘤 四 骨样骨瘤 骨样骨瘤 osteoid osteoma 由成骨细胞及其所产生的骨样组织所构成 发病原因多数认为某种原因造成骨细胞生长障碍只能形成骨样组织 而 不能正常骨化所致 10 30岁最多见 多见于胫骨和股骨 其次为腓骨 肱骨和脊柱等 疼痛 出现较早 发病初期为间歇性疼痛 夜间加重 口服止痛药物可缓解 病灶完全位于皮质内 皮质与骨膜间 在松质骨内 也可在皮质的内侧面 呈卵圆或圆形 直径一般小于10mm 与周围骨质有清楚的硬化边界 1 X线表现 见致密骨包绕致密度较低的透亮区 多数直径小于10mm 可见钙化 2 CT表现 瘤巢为圆形 类圆形边界清楚的低密度区 瘤巢内可无钙化 部分或中 心钙化 周围骨质硬化及广泛骨皮质增厚 3 MRI表现 瘤巢在T1WI上呈低到中等信号 在T2WI上呈低中等或高信号 内部钙化或 骨化明显者则大部分为低信号 增强后多数瘤巢强化明显 少数瘤巢可呈环 状强化 1 慢性骨脓肿 2 急性骨髓炎 3 慢性骨髓炎 四 骨样骨瘤 骨样骨瘤X线表现 A 正位片 B 侧位片 胫骨中上段内侧骨皮质增厚 白箭 中央呈致密度较低的透亮区 黑箭 第二节 良性骨肿瘤 五 骨血管瘤 骨血管瘤 hemangioma of bone 是一种呈瘤样增生的血管组织 掺 杂于骨小梁之间 不易将其单独分离 分为海绵状血管瘤及毛细血管瘤 前者多见于脊柱和颅骨 后者多见于扁骨和长管骨干骺端 发病部位 脊椎 颅骨 骨盆 四肢长骨及其他扁骨 病程较长 生长 缓慢者一般疼痛较轻 或仅有局部轻度不适或轻度疼痛 偶尔影像学检查时 发现 因肿瘤发生的部位不同 所产生的症状和体征也不同 肿瘤组织为灰红色或暗红色 极易出血 肿瘤使骨质膨胀变薄在肿瘤壁 上常见到粗糙而硬化的不规则骨嵴 1 X线表现 1 椎体 典型表现为椎体呈栅栏状或网状改变 椎弓根或椎板呈溶骨性 破坏 可见病理性骨折及脱位 2 颅骨 在肿瘤破坏区内见自中央向四周放射的骨间隔 3 长骨 偏心性 梭形膨胀 呈泡沫状囊肿样 骨皮质变薄 2 CT表现 椎体呈 火柴束 样断面改变 3 MRI表现 椎体在MRI上T1WI和T2WI均呈现信号增强 清楚显示肿瘤侵入椎管 与骨巨细胞瘤 软骨黏液纤维瘤 动脉瘤样骨囊肿 骨纤维异常增殖 症 软骨肉瘤及骨结核等疾病进行鉴别 五 骨血管瘤 腰椎骨血管瘤X线表现 A 正位片 B 侧位片 第2腰椎椎体骨密度减低 呈栅栏状 改变 白箭 腰椎骨血管瘤CT表现 A 腰椎CT重建图像 B 椎体CT横断位 第4腰椎椎体呈 火 柴束 样断面改变 白箭 第二节 良性骨肿瘤 六 非骨化性纤维瘤 非骨化性纤维瘤 nonossifing fibroma 是一种由纤维组织所构成 的良性病变 目前认为这种病变与纤维组织细胞瘤在病理上难以区分 好发于8 20岁青少年 病灶以下肢长管状骨为多见 病灶位于骨干的 上下端 病灶发展缓慢 潜在 数年后才会感到局部疼痛和肿胀 肿瘤呈棕色或暗红色 切面成结节状 干骺处纤维性骨皮质缺陷由坚 韧的纤维结缔组织所组成 周围尚有硬化骨组织的薄壳包围 肿瘤细胞内 一般没有成骨现象 在邻近的骨组织可发生反应性增生 1 X线表现 见偏心性椭圆形透光区 界限清晰 骨皮质膨胀变薄 边缘呈分叶状 2 CT表现 与 线相似 呈圆形 椭圆形透亮区 病灶长轴多平行于骨干 常有硬 化边缘 并靠近髓侧 部分病灶有骨嵴及点状高密度影 3 MRI表现 非骨化性纤维瘤在T1WI和T2WI上均呈现等低信号 1 单骨骨纤维异常增殖症 2 巨细胞瘤 3 孤立性骨囊肿 4 骨样骨瘤 六 非骨化性纤维瘤 非骨化性纤维瘤X线表现 胫骨下端腓侧见囊状骨破坏呈椭圆形 局部骨皮质变薄 呈膨胀性改变 非骨化性纤维瘤CT表现 CT横断位 胫骨下段肿瘤局部骨皮质膨胀变薄 部分中断 有硬化带环绕 白箭 第二节 良性骨肿瘤 七 骨化性纤维瘤 骨化性纤维瘤 ossifing fibroma 由纤维组织和骨组织组成 是较 常见的良性骨肿瘤之一 好发于11 30岁 多见颌骨 其次是胫骨和颅骨 在胫骨好发于中段 可向两端发展 症状为局部肿胀 在胫骨可无疼痛 常见胫骨的肿胀或弯曲 颅面骨为与骨相连的硬性肿块 面部畸形 表面皮肤正常 肿瘤位于骨皮质内 骨膜完好 其下的骨皮质非常薄 溶骨破坏区域内 的肿瘤致密 呈白色 黄色或红色 由于纤维样物质 其质地软 但有时有 轻微的砂砾感 1 X线表现 骨皮质内偏心性类圆形或不规则形透光区 骨皮质膨胀变薄 透光区 被骨硬化边包绕 髓腔常变窄 很少见骨膜反应 骨化程度低时 破坏区 内见少量的骨性间隔 骨化程度高时 骨性间隔增粗而数目增多 2 CT和MRI表现 对病灶内的一些微细结构 轮廓及周围组织结构的显示要优于X线 1 骨纤维异常增殖症 2 非骨化性纤维瘤 七 骨化性纤维瘤 骨化性纤维瘤影像学表现 A X线正位片 胫骨中上段内侧的皮质骨变薄 略膨胀 可见囊状骨破坏呈椭圆形 白箭 B CT横断位 显示骨破坏 有硬化带环绕 白箭 第三节 骨巨细胞瘤 一 临床与病理 骨巨细胞瘤 giant cell tumor of bone 是常见的骨肿瘤 起源 于骨髓结缔组织的间充质细胞 因含巨细胞而得名 骨巨细胞瘤可分为 良性 生长活跃和恶性 20 40岁成年人多见 好发于股骨下端 其次胫骨上端和桡骨远端 早期局部麻木及酸胀感 间歇性隐痛 继而局部疼痛 肿胀和压痛 邻 近关节活动受限 继而局部可扪及质地坚硬或柔软的肿块 可有局部皮肤 发热和静脉曲张 肿瘤质软而脆 似肉芽组织 富含血管 易出血 由结缔或骨组织分 隔 有时有囊性变 囊壁为薄层膜样组织 内含黏液或血液 良性者骨皮 质变薄 膨胀 形成骨壳 生长活跃者可侵犯到软组织中 一般肿瘤邻近 无骨膜增生 第三节 骨巨细胞瘤 二 影像学表现 一 X线表现 长骨多为偏心性膨胀性骨质破坏