准备手术 穿刺步骤 常规脑血管造影的导管 导丝 正常脑血管造影的常规步骤1 主动脉弓双斜位2 颈总动脉正侧位3 颅内前组动脉正侧位4 椎动脉正侧位5 颅内后组动脉正侧位6 结合临床表现和有关检查结果 进行多体位造影 一 正常主动脉弓造影 主动脉弓上血管变异 二 颈总动脉造影 三 颅内前组动脉造影 ICA分段 ACA分段 MCA分段 大脑后动脉直接起自颈内动脉 前组血管造影时 经后交通动脉显示大脑后动脉 四 椎动脉造影 椎动脉分段 椎基底动脉解剖 PCA分段 五 颅内后组循环造影 左侧小脑后下动脉起自颅外 六 多体位造影 正位 斜位 正位 斜位 脑血管造影资料分析 责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险 效益评价 症状性脑动脉狭窄的临床分型 试行 首都医科大学附属北京天坛医院姜卫剑 背景1 缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原因针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明显效果脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展 CEA疗效已得到公认 CAS正在被严格的检验现代医学影像的迅速发展 CT MR PET TCD DSA 使得脑动脉狭窄的检出和CBF定量 半定量分析成为可能 乙酰唑胺激发试验Acetazolamidechallengetest 临床价值 评价脑血管储备和侧支循环是否充足 用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益 评价方法 先进行基础CBF检查 然后静注乙酰唑胺1 0gm 15 20min后重复CBF检查 比较区域性的CBF变化 血流重分配 供血不足区由于有局部血管扩张 在基础CBF时可以不显示异常 而在激发试验时 若靶区有足够的侧支 区域性的CBF无变化 若侧支不足 则有明显的区域性CBF减少 为激发试验异常 已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型 背景2 1 按狭窄严重程度分型 NASCET适用于颅外动脉 轻度70 2 按狭窄病变形态学分型 适用于颅内动脉 A型病变B型病变C型病变 目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型 简便实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效 脑动脉狭窄血流动力学 相应区域CBF 区域缺血血管扩张CBF 侧支血供狭窄区域CBF 临床分型 非症状性狭窄症状性狭窄 型 狭窄血管供血区域缺血性症状 型 狭窄引起的侧支血管供血区域缺血 盗血 性症状 型 混合型或复杂型 亚型A型 相应区域无梗塞 或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症预计血管重建术后病人能获益B型 相应区域小面积梗塞 小卒中 或合并远端血管串联性狭窄 或远端主干闭塞 但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供预计血管重建术后病人能部分获益C型 相应区域大面积梗塞 严重残疾或远端主干慢性闭塞 该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供预计血管重建术后病人不能获益 栓塞性TIAs栓塞性脑梗塞 低血流量性TIAs 合并Willis环代偿不足 一过性黑朦 MCA区神经缺损 型狭窄 颈动脉 颈总动脉 颈内动脉C1 C5段狭窄 60 70 型狭窄 大脑中动脉 MCA狭窄合并ACA和 或PCA软脑膜侧支代偿不足 低血流量性TIAs 复发性 刻板性 短暂性MCA区神经缺损 MCA狭窄 纤维帽破裂 血栓形成 血栓性脑梗塞 型狭窄 大脑前动脉 ACA狭窄合并对侧A1发育不良或缺如 低血流量性ACA区域TIAs PCA和 或MCA代偿不足 型狭窄 椎动脉 VA狭窄 BA尖端或PCA栓塞 脑干 小脑多发栓塞 1 VA狭窄合并对侧狭窄 闭塞或发育不良或对侧VA直接与PICA延续2 PICA仅接受狭窄VA血供 发作性中枢性眩晕 一侧身体或面部麻木 构语障碍或复视 低血流量性TIAs 型狭窄 基底动脉 BA中部狭窄 双侧肢体无力或麻木 复视 头晕 头部沉重感 BA尖端或PCA狭窄 表现同前 和不可抵御的睡意 垂直性复视 眼睑下垂 不能仰视通常该部位的TIA系栓塞所致 锁骨下动脉 型狭窄 型狭窄 锁骨下动脉盗血 锁骨下动脉狭窄 椎动脉盗血 颈内动脉经PcoA代偿不足 椎基底动脉供血不足 型狭窄 ICA VBA盗血 MCA VBA盗血 CA或ICA C1 6闭塞或狭窄 同侧颈外动脉代偿不足 Willis环前部缺如或代偿差 吸入 椎基底动脉血供 经同侧PcoA ICA系统缺血获得代偿 MCA主干闭塞或严重狭窄 吸入 椎基底动脉血供 经同侧PCA MCA系统缺血获得代偿 椎基底动脉供血不足 双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况 型狭窄 VBA ICA盗血 VBA严重狭窄或闭塞 ICA或MCA脑供血不足 经PcoA获得ICA血供 无VBA供血不足表现 型狭窄 ICA ICA盗血 Willis环 颈动脉闭塞或严重狭窄 病侧获得代偿血供 对侧发生供血不足 脑血管造影资料分析 责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险 效益评价 侧支循环评价 Willis环颅内外侧支软脑膜侧支 WILLIS环 颅内外交通 软脑膜侧支 脑血管造影资料分析 责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险 效益评价 常用的ICA狭窄率测量方法 ICA狭窄血管内治疗的高危形态学 狭窄段内有血栓 闭塞 线样征狭窄 严重环状管壁钙化 狭窄段扭曲 严重成角 合并ICA分叉处闭塞和出现烟雾血管 LMAClassifications Location Morphology Access BifurcationLesions TypeA pre TypeB post TypeC lesionacrossthenon stenoticostiumofitsbranchTypeD lesionacrossthestenoticostiumofitsbranchTypeE stenosisofbrachTypeF stenosesofpre bifurcationanditsbranchostiumNon BifurcationLesions TypeN Pre trifurcationlesionofL M1 BTypeAlocation Post bifurcationlesionofL M1 BTypeBlocation LesionofV4attheoriginofPICATypeClocation LesionofL M1 BTypeDlocation Pre bifurcation smallerbranchlesionsatL M1 BTypeFlocation LMAClassifications Location Morphology Access TypeA TypeB TypeC 5mm concentricormoderatelyeccentric smoothstenosis 5 10mm extremelyeccentric angulated 45 irregularstenosis ortotalocclusion 3monthsold 10mm angulated 90 ortotalocclusion 3monthsold orlesionwithanumberofneovasculturesallaround TypeAlesion TypeBlesionofRV4 AngulatedlesionTypeBlesion TypeClesionofL M1 T LMAClassifications Location Morphology Access Type Type Type excessivelyseveretortuosity severetortuosity mild to moderatetortuosity Betweenguidecatheterandlesion TypeAlesionType access TypeAlocationTypeAlesionType access 脑血管造影资料分析 责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险 效益评价 血管内治疗的风险 效益评价 各部位狭窄的自然病程综合评价内科与外科治疗综合分析临床分型 形态学分型 侧支循环和其他影像学资料以及临床资料TIAs病理生理分型 经典治疗 抗血小板 抗凝 年卒中率 BA10 7 VA7 8 PICA PCA6 0 MCA8 0 ICA intracranial10 颅内动脉狭窄的自然病程 无症状性颈内动脉狭窄 VACSG 1993年 444men 50 4年1组药物治疗 另1组外科治疗药物治疗组 同侧卒中9 4 2 3 年 同侧神经事件20 6 5 1 年 ECST 1991年 127 2295 70 99 4 5年同侧卒中5 7 1 2 年 ICA O动脉粥样硬化狭窄的自然病程 症状性颈内动脉狭窄 ECST 狭窄70 99 药物治疗 3年同侧卒中 16 8 5 6 年 Denis etal 重度狭窄发生TIAs者同侧卒中 13 第1年1 3 头5年 ICA O动脉粥样硬化狭窄的自然病程 NASCET 狭窄70 99 2年药物治疗外科治疗卒中 26 9 13 年4 5 年 NASCET亚组分析 659例 经典TIA FisherCM ArchNeurolPsychiatry1951 65 346 血供的短暂减少与血供的适时恢复使得缺血呈短暂性 避免了梗塞 忽略了发生缺血的病理过程当缺血性神经事件时间 1h 缺血区内梗塞成分已经形成对TIA病人进行卒中预防治疗时 需要精确的病理生理定义症状性颈动脉狭窄的内膜剥脱术 CEA 症状性脑动脉狭窄的血管内治疗房颤的华法令治疗 缺陷 TIA病理生理分型 LargearterylowflowTIA trueTIA EmbolicTIALacunarorsmallpenetratingvesselTIA 栓塞性TIA 栓子源 动脉 动脉心源性起源不明性 栓子自溶或移位可遗留寂静性梗塞灶 临床表现 取决于栓子大小及被栓塞的动脉的大小和部位 发作特征 稀疏性 通常为单次 持续时间较长 数小时 前组 后组 Kimura等 Neurology1999 52 976 将TIA病人分成两组 60min和 60min 栓塞事件者分别为86 和46 腔隙性或小穿通支TIA 高血压 小动脉玻璃样变 动脉粥样硬化 某支穿通支狭窄 发作特点局限性复发性刻板性 需除外穿支起源动脉的严重病变 大动脉低血流量TIA 真正TIA 病理生理机制 颅内外动脉严重狭窄 侧支循环差发作呈短暂性 数分钟 重复性 数次 天 1次 周 数次 年 刻板性 ICA O ICA siphon狭窄而Willis环侧枝循环不足 或MCA主干狭窄 VBA狭窄的TIA发作不具刻板性