糖尿病特殊人群的处理与指导 1 内容提要 2 儿童及青春期糖尿病 概念 通常指15岁之前发生的糖尿病临床上不作为独立诊断 3 青少年糖尿病分型 4 致病因素 5 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 HLAII类基因 DR3和DR4DQA 52Arg DQB 57Asp 病毒感染 柯萨奇 某些食物 化学制剂 胰岛B细胞免疫性损害GAD ICA IAA等 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破坏达90 以上至完全丧失 1型糖尿病 6 2型糖尿病发病机理 7 临床症状 8 化验检查 任意时间血糖 11 1mmol L 可诊断糖尿病OGTT 葡萄糖1 75g kg 最大剂量为75g 结果判断与成人相同尿酮体检查 9 酮症及酮症酸中毒的诊断 酮症 尿酮体阳性 血pH正常 血糖显著升高酮症酸中毒 尿酮体阳性 血糖显著升高血pH 7 3 阴离子间隙 17mmol L 阴离子间隙 Na Cl HCO3 10 青少年糖尿病筛查 中国2型糖尿病诊治指南2010版 11 饮食治疗 一 供给足够热量以保证患儿生长发育的需要热量建议 根据不同年龄给予摄取量每天总热卡 1000kcal 年龄 1 80 100 12 饮食治疗 二 蛋白质摄入量占总热量15 摄食甜品 可使用甜味剂不可吸烟及饮酒 13 胰岛素治疗 1 各种胰岛素制剂均可产生抗体 而以基因重组合成人胰岛素的抗原性最少 儿童中应作为首选牛胰岛素抗原性强 不予推荐对儿童糖尿病必须备有短效 中效胰岛素 固定比例的短中效混合制剂不利于剂量调整 14 胰岛素剂量需考虑以下因素 就餐次数 每餐中碳水化合物含量活动程度病程青春发育分期 经前血糖会升高 有无感染每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平 胰岛素治疗 2 15 DiabetesCare2007 30 suppl1 S3 S40 儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标 16 1型糖尿病治疗 治疗目标 血糖值和HbA1c的正常化 尽可能保持正常的代谢功能 并避免治疗中的严重并发症 注意 ADA不主张对2岁以下患儿实施严格的血糖控制 17 2型糖尿病 治疗目标 保持正常生长发育 避免肥胖或超体重 在避免低血糖的前提下 FBG 7 0mmol L HbA1c尽可能控制在7 0 以下 并应对高血压 血脂紊乱进行治疗口服药物与成人使用原则相似 但循证医学证据不充分肥胖者可以使用二甲双胍治疗控制体重 18 内容提要 19 分类 孕前糖尿病患者的妊娠 1型与2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病 GDM 妊娠期糖耐量减退 GIGT 是以后转为GDM 约1 3GIGT 高危因素 20 妊娠期糖尿病GDM 定义 是指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常 21 妊娠前妊娠后糖代谢异常 显性诊断DM 隐性或未就诊 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 糖代谢正常临界 糖尿病与妊娠的关系 22 妊娠对糖尿病的影响 23 妊娠对糖尿病的影响 肾糖阈降低 尿糖不能作为诊断及治疗的指标低血糖症 胎儿利用 妊娠呕吐 妊20周前的低血糖 妊20周后亦可发生夜间低血糖酮症酸中毒 妊娠期血酮较非妊娠期增加2 3倍 胰岛素用量不适 感染 疼痛情绪变化都可诱发胰岛素用量在妊中晚期增加1 2 2 3 24 妊娠期特有的抗胰岛素因素 胎盘泌乳素 妊娠3周开始分泌 分泌量与胎盘面积有关 因促进脂肪酸代谢而影响糖代谢孕酮 雌激素 外周性对抗胰岛素胎盘胰岛素酶 降解胰岛素肾上腺皮质激素 妊中晚期产生增加 促进内生性葡萄糖产生 减少糖元利用 25 糖尿病对母体的影响 羊水过多 发病率10 为一般孕妇的20倍妊高征 非糖尿病孕妇的3 5倍酮症酸中毒 可导致胎死宫内感染巨大胎儿导致手术产率增加能量代谢障碍导致宫缩乏力 产程异常 26 糖尿病对胎儿的影响 1 早期酮症及高血糖 胎儿畸形 发生率6 8 27 巨大胎儿 发生率25 42 高血糖高胰岛素血症 糖尿病对胎儿的影响 2 糖 蛋白质 脂肪合成增加 胎儿肩 胸部脂肪异常沉着 肝脏 心脏体积增大 糖孩 28 糖尿病对胎儿的影响 3 新生儿呼吸窘迫综合征糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡新生儿低血糖 低血钙新生儿红细胞增多症 黄疸 29 GDM对胎盘的影响 高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生 晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着 胎盘功能下降糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚 动脉粥样硬化 胎盘功能异常 胎盘梗死 胎盘早剥 30 糖尿病妊娠存在的问题 31 筛查对象 ADA糖尿病治疗指南2011版 32 娠糖尿病 GDM 筛查及诊断标准 二 33 DiabetesCare March2010 33 676 682 国内诊断筛查与标准 有高度糖尿病危险的妊娠妇女 应尽早监测血糖 如果FPG 7 0mmol L 126mg dl 及 或随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 应在2周内重复测定 如血糖仍然如此可诊断GDM 中国2型糖尿病防治指南2010版 国内诊断筛查与标准 所有妊娠妇女应在妊娠24 28周采取以下两种方法之一测定血糖 中国2型糖尿病防治指南2010版 a 一步法 进行75克OGTT检测 2个以上时间点高于上述标准可确定诊断b 两步法 先行50克OGTT进行初筛 服糖后1小时血糖高于7 2mmol L 130mg dL 者进行75克OGTT 妊娠糖尿病分级 A1级 空腹血糖 5 8mmol L 经饮食控制 餐后2hPG 6 7mmol L A2级 空腹血糖 5 8mmol L或经饮食控制餐后2hPG 6 7mmol L者 需使用胰岛素控制血糖 中国2型糖尿病防治指南2010版 GDM治疗原则 高危管理原则饮食管理运动治疗药物治疗产科处理原则新生儿处理原则 37 糖尿病孕前管理 糖尿病妇女孕前身体情况的全面检查 血压 ECG 肾功能 眼底及糖化血红蛋白 不宜妊娠 心肾功能受损 增生性视网膜病变孕前3 6个月需停服口服降糖药 改用胰岛素孕前严格控制血糖 加强血糖监测 FPG 3 9 6 5mmol L 70 117mg dl PPG 8 5mmol L 153 0mg dl HbA1c 7 0 用胰岛素治疗者 在避免低血糖的情况下尽量控制在6 5 以下孕前严格控制血压 130 80mmHg停用他汀类和贝特类降脂药加强糖尿病教育 38 GDM的孕期管理 一 治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康血糖维持在正常水平空腹 餐前 睡前血糖 3 3 5 3mmol L餐后1小时血糖 7 8mmol L餐后2小时血糖 6 7mmol LHbA1C 6 0 用胰岛素治疗者 同时避免血糖及酮症的发生 39 GDM的孕期管理 二 GDM病人最重要的是饮食控制 进入高危管理 坚持自我血糖监测和糖尿病教育血压应该控制在130 80mmHg以下每3个月进行一次肾功 眼底和血脂检测34周开始NST每周一次 B超监测除外畸形 胎儿腹围及或生物物理评分视母儿情况 是否有其他妊娠合并症36 40周入院 40 GDM治疗 饮食原则 一 由具有产科及内分泌知识的营养师制订能量供应 33kcal kg饮食管理 碳水化合物45 50 蛋白质20 25 不少于125克 脂肪30 早午晚餐及睡前热量分配为 10 30 30 10 四餐间加餐 分别为 5 10 5 41 GDM治疗 饮食原则 二 碳水化合物摄取量每日200 300g 碳水化合物过少易发生酮症 在原有蛋白质摄取量基础上 增加15 25g 日 其中优质蛋白质至少占1 3 鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜 以补充维生素 及食用猪肝 猪血制品以补充铁 并注意食用含碘食物 全天总热量应分5 6次进餐 少量多餐有助于稳定控制血糖 减少餐后高血糖及餐前低血糖的机会 42 GDM可选饮食 碳水化合物 含纤维素的全麦食物水果 草莓 菠萝 西柚 猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质 海洋鱼类 禽蛋 乳类 豆制品钙 1200毫克 日维生素 Vit D Vit B C 叶酸 43 GDM体重增加及运动 妊早期 胎儿 10克 周 孕妇 2公斤 12周内妊20周后 胎儿85克 周 妊28周后200克 周 孕妇 0 5公斤 周运动 运动前全面检查 运动时心率在130次 分钟 运动时间 20 30分钟 运动项目 散步 缓慢游泳 太极拳运动禁忌 糖尿病重症 流产早产 高征 44 GDM药物治疗 一 禁用口服降糖药 胰岛素治疗 饮食控制不满意 持续呈尿酮体阳性方法 三餐前短效胰岛素 睡前中效胰岛素 或速效加中效胰岛素混合 1 2 早餐前用全天量的2 3 晚上1 3 短效胰岛素 诺和灵 优必林 皮下 30分作用 2 4h高峰 半衰期4h静脉 血中半衰期4 5分 小剂量滴注6 8u h 45 GDM药物治疗 二 胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素 短效人胰岛素每日注射3 4次 必要时睡前增加一次中效胰岛素以控制凌晨高血糖 胰岛素类似物的循证医学证据尚不充分 在欧洲及美国 门冬胰岛素被批准用于1型糖尿病妊娠的患者 46 GDM胰岛素治疗原则与非孕糖尿病区别 GDM者餐后高血糖远较FPG多见 宜以中 短效剂联合治疗孕30周前代谢尚不稳定 胰岛素分泌量及对胰岛素敏感度均下降 故胰岛素需量增加 且频测血糖校正剂量是必要的 孕30周后糖代谢趋于稳定 胰岛素需量相对一致产后3 7天停用中效胰岛素制剂分娩后 胰岛素用量应偏小至不用孕期不采用长效胰岛素 47 GDM产科处理原则 终止妊娠时间 36 40周分娩方式及时机 非剖宫产指征 但需注意巨大胎儿 胎肺成熟延缓及妊娠高血压综合征的可能如38周前引产或行剖宫产 应行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度 48 产程处理 49 GDM的剖宫产指征 糖尿病病程 10年巨大胎儿胎盘功能不良其他产科合并症 50 GDM新生儿处理原则 新生儿科医师分娩时在场抢救复苏准备分娩后两小时查血糖 血糖 40毫克 分升注意低钙预防黄疸注意高胰岛素血症可能导致的心肌损害 51 血糖监测 由于妊娠期妇女的肾糖阈是降低的 即使在血糖正常的情况下 尿糖也会出现阳性 所以尿糖检验不能做为观测指标 应须检测血糖了解病情 及时调整治疗血糖检验可以到医院检查 也可由病人使用血糖仪 自行检查并记录 52 门诊随访 妊娠糖尿病孕妇必须定期到产科门诊检查 包括检查妊娠高血压 妊娠期作B超检查胎儿大小 以确定是否需要准备剖腹产妊娠糖尿病孕妇还必须每1 2周到糖尿病门诊检查血糖 调整胰岛素剂量 并给予膳食指导 53 产后观察 绝大多数妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰岛素 仅个别病人尚需少量胰岛素产后6 8周作75g葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断 约2 为2型糖尿病 8 为糖耐量低减 60 70 糖耐量正常经过长期观察将会发现更多的2型糖尿病产后适当控制饮食 避免肥胖是预防或推迟2型糖尿病发生的基本措施 54 糖尿病合并妊娠时的特殊问题 视网膜病变 可因妊娠而加重 在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性糖尿病肾病 妊娠可造成暂时的肾功能减退或永久性的损害高血压 妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症 应在妊娠期间严格控制血压 55 糖尿病合并妊娠时的特殊问题 神经病变 胃轻瘫 尿潴留 对低血糖反应性降低 体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理的难度心血管病变 如潜在的心血管疾病未被发现和处理 妊娠可增加死亡的危险性 应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理 56 内容提要 57 老年糖尿病 指年龄 60岁的糖尿病患者 西方 65岁 包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者 58 糖尿病患病率随年龄增加而增高 59 糖尿病发病率 n 1000人 年 我国老年高血糖患者发病率 60 老年糖尿病的特点 绝大多数为2型糖尿病 流行病学资料表明 2型糖尿病患病率随增龄而上升 国外报告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率为10 20 多数起病缓慢 多无症状 往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现 61 老年糖尿病的特点 部分老年糖尿病以并发症为首发表现 如糖尿病高渗综合征 心 脑血管意外以及视力改变等特殊表现者 个别老年糖尿病患者表现为低体温 多汗 神经性恶液质 肌萎缩 认知功能减退等 6