CKD营养治疗进展与问题 CKD患者往往出现物质代谢和营养状况改变 既可加速肾功能不全进展 也是影响并发症发生率和死亡率的重要因素 对CKD患者进行合理的营养干预 既可减少代谢产物蓄积 延缓肾功能不全的发展 还可维持机体的营养物质需要 纠正营养不良 改善患者的生活质量 降低死亡率 CKD患者的营养干预过程 需要综合考虑对蛋白质 能量 水 电解质 微量元素和酸碱失衡等的纠正 营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题 主要内容 CKD营养疗法的发展史 1918年 FranzVolhand观察到限制每日蛋白质摄入能明显改善尿毒症症状 1963年 Giordano证明只要保证必需氨基酸需求 限制蛋白质摄入仍能保持良好氮平衡 1960 1975年 HD和PD广泛开展应用 肾脏病学界减少了肾衰竭保守治疗的兴趣 CKD营养疗法的发展史 1976年 Mitch发现慢性肾衰竭呈进行性恶化过程 血清肌酐倒数 l Scr 与时间呈线性关系 最后出现终末期肾病 临床表现为尿毒症综合征 1981年 Brenner提出了慢性肾衰竭进展的高滤过理论 蛋白质负荷可造成残余肾单位高滤过 加重肾衰竭进一步恶化 这一发现重新引起了对慢性肾衰竭营养疗法的重视 CKD营养疗法的发展史 1989年 为了更科学地回答低蛋白饮食对CRF病人的长期营养及肾功能影响 美国健康研究院 NIH 主持进行了一项随机 对照多中心临床研究 MDRD试验 再分析报告证实低蛋白饮食可延缓慢性肾衰竭的进展 这一研究结果促进了CRF营养疗法的开展 CKD营养疗法的现状 现代营养疗法在改善慢性肾衰患者营养状况 提高患者生活质量 延缓CRF进展及改善患者预后等方面均有其良好效果 但与CKD防治的客观需求相比 营养治疗的进展依然相对较缓 某些方面差距较大 尚待解决的问题不少 营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题 主要内容 脂代谢 糖代谢 蛋白质及氨基酸代谢 酸碱失衡 慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱 慢性肾脏病存在多种代谢紊乱 钙磷代谢及甲旁亢 蛋白质 氨基酸代谢紊乱时导致CKD临床症状的主要原因之一 尿毒症毒素大多数都是蛋白质 氨基酸代谢产物或称氮代谢产物 在氮质蓄积的同时又存在着蛋白质和支链氨基酸的缺乏 两者互相影响而引起恶性循环 1 CKD患者普遍存在蛋白质 氨基酸代谢紊乱 蛋白质毒性代谢产物尿素胍类化合物胺类吲哚酚类支链氨基酸缺乏肌肉体积等营养指标与血浆支链氨基酸 尤其是缬氨酸 水平相关 高蛋白 氨基酸诱导肾脏高滤过 氨基酸 支链氨基酸低蛋白饮食酮酸 cAMP 胰高血糖素 2 1 1 2 增加肾脏血流高滤过 Langetal 1995 Sem Nephrol 15 415 418 高蛋白 肾血浆流量增加 肾单位丢失肾小球滤过率降低 原理 限制蛋白质饮食 酮酸 氨基酸补充 肾小球高滤过促进CKD的进展 肾脏体积和重量增加 肾小球滤过率增加蛋白尿排泄增加 高蛋白摄入 肾小球纤维化 肾功能减退 蛋白尿促进CKD的进展 CKD残存肾单位 肾小球的血流动力学 肾小球滤过膜的选择性滤过功能 肾小球过度滤过的蛋白质 炎症反应导致间质损伤 肾功能减退 蛋白尿是促进CKD进展中重要决定因素 球内高压 肾小管重吸收 改变 破坏 2 慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进 1 25 OH 2D3 系统毒性造血 贫血神经 尿毒症周围神经炎免疫 感染心血管 异常钙化内分泌代谢 胰岛素抵抗 脂代谢紊乱其他 软组织钙化 血钙 肾功能不全 PTH PTH 骨病高转化骨病低转化骨病混合性骨病 血磷 甲状旁腺 3 慢性肾脏病普遍存在脂代谢紊乱 总胆固醇 240mg dL LDL胆固醇 130mg dL HDL胆固醇 40mg dL 甘油三酯 300mg dL 50855060 30103540 有肾功能障碍慢性肾脏病人群 无肾功能障碍慢性肾脏病人群 AmJKidneyDis32 S142 S156 1998 suppl3 慢性肾脏病多种因素引发脂代谢紊乱 慢性肾脏病 脂质清除 胰岛素代谢异常 apoA1 甘油三酯 胆固醇酰基转移酶 LDL 脂蛋白脂酶活性 HDL成熟障碍 血脂代谢紊乱 肝脏LDL受体对LDL清除 Lp a 当代肾脏病学第18章240 242 ApoB GFR AmJKidneyDis 2005Jun 45 6 978 93 代谢性酸中毒 当GFR较正常水平下降20 25 时 4 代谢性酸中毒 CKD患者不容忽视的问题 代谢性酸中毒 慢性肾脏病 氨的产生碳酸氢盐损失泌H 功能受损酸性代谢产物排泄障碍 CKD多种因素导致酸中毒 慢性肾脏病 代谢性酸中毒 营养不良损害骨骼系统加速肾脏病进展抑制中枢神经系统危害心血管系统 CKD酸中毒导致多系统损坏 5 葡萄糖代谢异常 尿毒症毒素潴留 CRF 抑制糖代谢酶活性 葡萄糖储存减少葡萄糖氧化减弱糖异生受抑胰岛素抵抗胰岛素清除降低 尿毒症 胰岛素清除减少 含氮废物堆积 肌肉摄取葡萄糖减少 代谢性酸中毒等 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 6 内分泌功能异常 性腺功能异常胰岛素抵抗高胰高素血症甲状旁腺激素升高促红素生成减少 营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题 主要内容 蛋白质 能量营养不良 食欲减退 含氮产物堆积 瘦素水平升高 2 蛋白质合成代谢减少 分解代谢增加代谢性酸中毒 促进肌肉蛋白质降解微炎症状态内分泌功能紊乱 胰岛素抵抗 高胰高糖素血症 甲状旁腺激素增高 3 透析中营养素丢失 蛋白质 氨基酸 多肽 多种原因导致透析患者营养不良 营养不良 营养物质摄入减低 尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因 高分解代谢 相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调 透析过程中营养物质丢失 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖 NKFK DOQI2000 营养不良是透析病人预后不良的独立危险因素 营养不良发生率血透病人 10 70 腹透病人 18 50 发生率的不同和人种 年龄 透析时间 治疗方式及并发症不同有关营养不良发生率逐年升高 死亡时1 2伴随营养不良 DIALYSIS TRANSPLANTATIONVOLUME29 NUMBER10OCTOBER2000 614 619 CHINESENURSINGRESEARCHFebruary 2003Vol 17No 2B 189 190 营养评估 人体测量法生化指标主观综合性营养评估法 SGA 其他 美国标准 中国标准 营养评估 人体测量法生化指标主观综合性营养评估法 SGA 其他 生化指标 营养评估 人体测量法生化指标主观综合性营养评估法 SGA 其他 主观综合性营养评估法 SGA 2000年 NKF K DOQI指南推荐SGA用于维持性透析患者的营养评估根据SGA可将患者的营养状况分为营养良好 A 轻中度营养不良 B 重度营养不良 C SGA是唯一包括功能活动情况的营养评估方法 在临床上被广泛应用于透析患者的营养状况 主观综合性营养评估法 SGA 目前7分制的SGA法是广泛应用的一种 是NKF K DOQI指南推荐的方法 对患者最近6个月内体重变化 食欲 皮下脂肪和肌肉体积等4方面进行7分制评分 1 2分 严重营养不良 3 5分 中度至轻度营养不良 6 7分 正常营养状况 营养评估 人体测量法生化指标主观综合性营养评估法 SGA 其他氮表现率蛋白相当量生物电阻抗分析双能线吸收测量法 营养评估 综上所述 目前尚缺乏评价CKD患者营养状况的 金标准 应采用多种方法进行评估 并进行综合分析 目前NKF K DOQI指南的营养监测方案如下表 营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题 主要内容 改善营养摄入的措施对明显营养不良或能量摄入不足的患者 不推荐限制蛋白质摄入增加调味剂治疗胃轻瘫和其他消化道疾病加强血糖控制纠正电解质失衡提供软硬适合的食物评估和治疗抑郁症 一 饮食管理 二 预防营养不良的综合性治疗 充分透析 充分清除毒素 增加食欲 改善代谢紊乱纠正酸中毒 代谢性酸中毒是CRF蛋白质 能量营养不良的主要原因抗炎药物 干预患者营养不良 包括他汀类 RAS系统抑制剂激素 大量试验研究显示 重组人生长因子可提高血清胰岛素样生长因子 促进蛋白在合成 重组人促红细胞生成素对营养不良也有重要作用 三 CKD的蛋白质营养干预治疗 非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案透析患者 传统的低蛋白饮食 LPD 0 6g kg理想体重 天每天最小的蛋白质需要量其中50 以上必须为优质蛋白限制蛋白质摄入外 补充支链氨基酸等必须需氨基酸也有其重要价值30 35kcal kg理想体重 天低蛋白饮食配合酮酸 氨基酸S V LPD 0 3 0 4g kg理想体重 天或0 6g kg理想体重 天 CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征 低蛋白饮食要求 1 在降低氮摄入的同时 必须维持氮的平衡2 摄入的饮食包含足够的必需氨基酸3 含足够的热量4 可口5 费用不高 三 CKD的蛋白质营养干预治疗 非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案透析患者 CKD开始低蛋白饮食治疗的时间及方案 分期12345 ESRD 15 肾衰 RRTHD CAPD Stage3 47 000 百万人口 蛋白 g kgBw d 酮酸 g kgBw d 0 8 0 6 0 12 1片开同 5kg体重 0 6 0 4 0 12 0 2 15 29 30 59 60 89 90 GFR 限蛋白饮食 低蛋白饮食 酮酸透析前CKD 非糖尿病 1 2 1 3 0 075 0 12 开放饮食 酮酸 2005修订版 合并营养不良的HD CAPD 低蛋白饮食 酮酸的益处 补充机体所缺氨基酸 改善蛋白质代谢降低高血磷 改善低血钙 减轻继发性甲亢减轻氮质血症 改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗 改善糖代谢增加脂酶活性 改善脂代谢减少蛋白尿排泄 延缓CKD进展 慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质饮食合并酮酸 氨基酸治疗中获益 饮食成分及其分配 饮食成分分配量热量理想体重35kcal d男子 10460kj d 2500kcal d 女子 8368kj d 2000kcal d 蛋白质0 6g高生物效价蛋白 kg d 脂肪110g d 不饱和 饱和 1 胆固醇 300mg d 碳水化合物320g d 复合的 低蛋白饮食中的营养监测 指标营养不良标准血清白蛋白浓度 40g L血清转铁蛋白浓度 2g LIGF 1浓度 2 g L血清前白蛋白浓度 300mg L血浆氨基酸浓度不正常血清肌酐浓度与尿毒症症状不相称地降低持续地体重减轻或低于理想体重 85 影响患者顺应性的因素 顺应性 患者的鼓励 社会问题 饮食的实用性 限制的范围 个人饮食习惯 当地饮食习惯 营养师 内科医生 肾脏科医生 三 CKD的蛋白质营养干预治疗 非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案透析患者 Adeqacydialysis 透析治疗的目标 Kt V 足够的溶质清除包括小分子和较大的分子 足够的超滤血压控制 水电解质平衡 控制炎症和心血管疾病的发生 控制钙磷代谢平衡维持PTH正常水平 具有充分的营养 纠正代谢性酸中毒 把贫血减少到最小程度 控制血脂 HBV 高生物价蛋白 HD 血液透析 CAPD 腹膜透析 ESPEN2006年欧洲临床营养代谢学会 EBPG2007年欧洲最近实践指南 四 营养支持治疗 肠内营养不能进食而肠道仍保持功能的患者 应首选管饲肠内营养肠外营养血液透析患者 血液透析过程中从患者血液回路中输入葡萄糖 氨基酸和脂肪乳等营养制剂