1 颅脑损伤及其护理 craniocerebral traumas and their care 颅脑损伤是常见的神经外科急症 常 见 交通事故 生产事故 自然灾害 战争等 统计1200例手术病例显 示其中1 3患者是外伤 2 Craniocerebral adj 颅脑的 Trauma n 外伤 Scalp n 头皮 Skull n 头骨 Hematoma n 血肿 Subcutaneous adj 皮下的 Subperiosteal n 骨膜下 Subgaleal n 帽状腱膜下 Laceration n 裂伤 3 Avulsion n 撕裂伤 Fracture n 骨折 Linear adj 线行的 Commimuted adj 粉碎性的 Depressed adj 凹陷性的 Impact lesion n 冲击伤 Primary adj 原发的 Secondary adj 继发的 Cerebral concussion n 脑震荡 Contusion n 挫伤 Edema n 水肿 Retrograde amnesia n 逆行性遗忘 Intracerebral adj 脑内的 Neurogenic adj 神经原性的 Pulmonary adj 肺的 Delay vi 耽搁 延迟 4 颅脑损伤从外向里分为 头皮损伤 scalp injury 颅骨损伤 skull injury 脑损伤 brain injury 三者单独存在或合并存在 5 一 头皮血肿 scalp hematoma 按解剖层次分 1 皮下血肿 subcutaneous 体积小 局部肿胀 疼痛 2 帽壮腱膜下血肿 subgaleal hematoma 该层组织疏松 血肿大 蔓延全头部 3 骨膜下血肿 subperiosteal hematoma 局限在一个颅骨范围内 以骨缝为界 6 处置方法 1 小血肿 不需处理 1 2周自行吸收 2 较大血肿 加压包扎 防止血肿扩散 一 般不穿刺抽吸 防止感染 必要时切开引流合 并加压治疗 3 注意合并颅骨骨折及脑损伤的治疗 7 二 头皮裂伤 scalp laceration 头皮裂伤失血较多 由于头皮血运丰富 可引起休克 处理措施 1 检查创口有无骨折 凹陷 脑脊液 脑 组织损伤 如有 按开放性颅脑损伤处理 2 如无其它损伤 清创缝合时限可放宽至 24小时 8 三 头皮撕脱伤 scalp avulsion 机械力牵扯头发 使大块头皮或连同骨膜撕脱 女性多见 临床表现 1 剧痛 2 失血性休克 3 创口 创面大 9 治疗原则 1 止血 2 防治休克 3 清创 4 抗感染 手术方法 1 骨膜无撕脱中厚皮片移植 2 骨膜撕脱 颅骨钻孔 肉芽创面植皮 3 条件允许时 应用显微外科行血管吻合 头 皮原位缝合 10 11 12 一 概念 由于暴力使颅骨 结构发生改变 称为颅骨骨折 13 二 分类 1 部位 1 颅盖骨折 2 颅底骨折 2 形态 1 线性 2 凹陷性 内板 外板 14 3 是否与外界相通 1 开放性 2 闭合性 4 骨折线多少 1 单纯线性 2 粉碎性骨折 多条骨折线相互交叉形 成多数碎骨块 15 三 临床表现 一 颅盖骨折 fracture of skull vault 1 一般表现 头皮肿胀 压痛 头 皮血肿 部分病人合并硬膜下血肿 2 凹陷性骨折 全层 内板或外板 l 成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折 l 婴幼儿多呈乒乓球样骨折 无骨折线或骨折 线无分离的凹陷性骨折 16 17 1 颅前窝骨折 fracture of anterior fossa 1 累及眶顶和筛骨 2 鼻出血 眶周广泛淤血 熊猫眼 及球 结膜下淤血斑 3 脑脊液鼻漏 经额窦或筛窦 4 第一 二对颅神经损伤 视神经管 筛板 18 附 十二对脑神经 l 是感觉性神经 l 是运动性神经 l 是混合性神经 口诀 嗅 视 动眼 滑 叉 外展 面 听 舌咽 迷 副 舌下完 19 2 颅中窝骨折 fracture of middle fossa 1 累及蝶骨或颞骨 2 淤血部位 经蝶窦 鼻孔出血 颞 肌下淤血 3 脑脊液耳漏 颞骨岩部 4 第 对颅神经损伤 此外 l海绵窦瘘形成 颈动脉 海绵窦瘘 搏动性突 眼 l破裂孔 颈内动脉管处骨折致命性鼻 耳出血 20 3 后颅窝骨折 fracture of posterior fossa 1 淤血 乳突区或枕下区 2 累及骨 后侧颞骨岩部 枕骨基底 3 脑脊液漏 乳突区及胸锁乳突肌皮下 4 第 对颅神经损伤 21 22 前颅凹 中颅凹 后颅凹 受累骨 眶顶 筛骨 蝶骨 颞骨 颞骨岩部 枕基部 淤血部位 眼周 球结膜 颞肌下 乳突区 脑脊液漏 鼻漏 耳漏 胸锁乳突肌皮下 损伤颅神经 中颅凹骨折 颈内动脉 海绵窦瘘 前 中 后颅凹骨折的鉴别诊断 四 诊断 1 颅盖骨折 fracture of skull vault 1 临床表现 2 头CT 确定是否合并脑组织损伤 及颅内血肿 对骨折诊断低于X线平片 3 X线平片 95 100 线性 凹陷 23 2 颅底骨折 fracture of skull base 1 临床表现 以确诊 2 头CT 确定是否合并血肿及脑损伤 3 螺旋CT 确诊率100 24 五 治疗 1 单纯线性骨折 不需特殊处理 但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿 特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折 25 2 颅底骨折 fracture of skull base 本身不需处理 但脑脊液漏时 1 防止感染 抗生素 2 不填塞 不冲洗 不腰穿 保持清洁 3 1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜 4 骨片或血肿压迫视神经 在12小时内减压 或海绵窦手术 26 27 28 3 凹陷性骨折 depressed fracture 手术指征 除凹陷深度少于1cm 又无神经 系统症状和婴儿乒乓球样骨折 余都需手术 29 30 31 32 颅骨凹陷骨折颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skulldepressed fracture of skull 33 第三节第三节 脑损伤 brain injury 机制非常复杂 简单概括为两种作用力所造成 1 接触力 物体直接碰撞头部 由于冲击 凹陷骨折或颅 骨的急速内陷和弹回 而导致局部脑损伤 2 惯性力 受伤瞬间头部减速或加速运动 使脑在颅内急 速移位 与颅壁相撞或磨擦及大脑镰牵扯 而 导致多处或弥散性脑损伤 34 35 36 1 加速性颅脑损伤 运动性物体作用于静止头部 头部由 静止转为高速运动 称为加速性脑损伤 此时易在着力点形成骨折及局部脑损 伤 硬膜外血肿 而对冲伤较轻 如木棒 铁器击伤 37 38 2 减速性颅脑损伤 l运动的头部作用于静止物体 头由运动 突然停止 称为减速性脑损伤 l如跌倒 坠落伤 此时着力点 对冲点 都易形成脑挫裂伤 典型伤着力点形成硬 膜外血肿 对冲点形成硬膜下和脑内血肿 39 1 原发性脑损伤 头部受暴力作用立即发生的脑损伤 主 要有脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤及 弥漫性轴索损伤 40 41 2 继发性脑损伤 secondary brain injury 受伤一定时间后出现的脑受损病变 要有脑水肿和颅内血肿 1 脑水肿hydrocephalus 继发于脑挫 裂伤 2 颅内血肿intracranial hematoma 继 发于颅骨 硬膜 脑的损伤及脑挫裂伤 原发性和继发性脑损伤的区别 原发性脑损伤病情不加重 继发性脑损伤病情逐渐加重 前者 不需开颅 后者 往往要开颅 前者 预后取决于伤情 后者 取决于治疗是否及时是否得当 42 一 脑震荡 cerebral concussion 二 弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury 三 脑挫裂伤 cerebral contusion and laceration 四 原发性脑干损伤 primary brain stem injury 43 一 脑震荡 指受伤后发生的短暂的脑功能障碍 1 病理 肉眼 正常 光镜 轻度变化 毛细血管充血 神 经元肿大 脑水肿 神经组织结构 紊乱 电镜 神经元线粒体肿胀 轴突肿胀 白质细胞外肿胀 多发生在着力点 24小时消失 44 45 1 病理 肉眼 正常 光镜 轻度变化 毛细血管充血 神经 元肿大 脑水肿 组织结构紊乱 电镜 神经元线粒体肿胀 轴突肿胀 白质细胞外肿胀 多发生在着力点 24小时消失 2 临床表现 1 短暂性脑干症状 意识障碍 面色苍白 四肢松软 呼吸浅 不规律 一般不超过 30分 2 逆行性遗忘 清醒后不能忆起受伤时及受 伤前一段时间内的情况 称为逆行性遗忘 3 其它 头痛 头晕 恶心 呕吐 心悸 4 神经系统无阳性体征 46 47 3 辅助检查 无异常 腰穿 无异常 线平片 无骨折 头部 无异常 这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤 由于脑的扭曲变形 脑内产生剪切或牵拉 作用 造成脑白质广泛性轴索损伤 1 病理 肉眼 脑挫裂伤 镜下 轴突断裂的结构改变 48 49 2 临床表现 伤后立即出现昏迷 且昏迷时间长 累及脑干 出现瞳孔改变 3 辅助检查 CT 皮质与髓质交界处 胼胝体 脑干 内囊区 三脑室周围多个点状或片状出血 MRI 检出率较高 50 主要指发生在大脑皮质的挫裂伤 多见于额极 颞极 1 病理 肉眼 脑皮质点状 片状出血灶 挫伤 脑破坏轻 软膜完整 裂伤 软脑膜 血管 脑组织同时有破裂 伴 SAH 常并存挫伤裂伤 难于区别 镜下 病灶中央为血块 周围是坏死皮质 脑组织 51 脑挫裂伤继发病理改变 1 脑水肿 3 7天高峰 属血管源性水肿 高颅压 易形成脑疝 2 病灶愈合 疤痕 癫痫 3 蛛网膜与软脑膜粘连 可影响脑脊液循环 或吸收 脑积水 4 广泛脑挫裂伤 外伤性脑萎缩 智力低下 52 2 临床表现 1 意识障碍 伤后立即出现 在30分钟以上 昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度 可 以二次昏迷 2 局灶性症状与体征 运动区 偏瘫 病理反射 语言区 失语 3 头痛 恶心 呕吐 可能与颅高压 植物神 经功能紊乱有关 4 颅内压增高与脑疝 水肿或血肿 神经系 统体征加重 意识障碍加重 5 外伤性SAH 脑膜刺激征 颈强 克氏征 53 3 辅助检查 1 腰穿 血性脑脊液 可以颅内压增 高 2 头部CT 部位 范围 水肿程度 出血程度 决定手术指征 治疗 判定预后 54 55 1 病理 脑干神经组织结构紊乱 轴突断裂 挫伤或软化 56 1 意识障碍 立即出现 持续昏迷 长期 不醒 植物状态 持续3个月不醒 2 瞳孔和眼球运动变化 中脑损伤 两瞳孔不等 伤侧大 桥脑损伤 两瞳孔极度缩小 同时伴 有眼球运动异常 分离斜视 2 临床表现 3 去脑强直 中脑损伤表现 伸肌中枢失控 病理反射征 4 交叉瘫 脑干一侧性损伤表现 中脑 同侧动眼神经麻痹 对侧肢体麻 痹 桥脑 面神经麻痹 对侧肢体麻痹 57 58 5 生命体征紊乱 脑干呼吸中枢 血管中枢 呼吸节律紊乱 体温 a 高热 b 低体温 59 3 辅助检查 CT 伤后一段时间 水肿灶 出血灶 MRI 显示病灶早于CT 1 临床表现 2 CT或MRI 3 腰穿 60 61 颅内血肿 颅高压 脑组织移 脑疝 62 分类方法 按解剖分类 硬膜外 硬膜下 脑内血肿 按时间分类 急 性 3周 63 64 1 发生机制 颅骨损伤后并发血管损伤 骨折或短暂颅骨变形 损伤A V 引起出血 积聚在硬膜外 颅骨与硬 膜之间 硬膜血肿 症状和体征 65 出血来源 1 脑膜中动脉 最多见 2 静脉窦 3 板障血管 V 2 临床表现 1 外伤史 局部头皮肿胀 皮下淤血 2 意识障碍 脑疝引起 原发损伤轻 昏迷短 中间清醒 昏迷 典型 原发损伤重 出血速度快 无中间清醒 期 直接昏迷 无原发脑损伤 无原发昏迷 无意识障 碍 头痛 呕吐 昏迷 66 3 瞳孔 脑疝时 早期 患侧瞳孔缩小 光反射迟钝 晚期 瞳孔散大 光反射消失 4 锥体束征 血肿对侧锥体束征 脑疝晚期去脑强直 5 生命体征 Bp R 枕骨