附件1河北省专利保险补助经费申报书申报单位： 申报时间： 河北省市场监督管理局编制填 报 说 明1.本申报书规格标准为A4纸竖装。打印或铅印，字体为4号仿宋字。申报书为标准格式，除“投保专利”和“提供申报材料清单”可根据实际情况增加条目外，任何部门、单位、个人均不得擅自改变内容、增减申报书中栏目。2.投保险种：包括专利执行保险、专利被侵权损失险、侵犯专利权责任险、境外会展专利纠纷法律费用险。3.提供申报材料清单：河北省专利保险补助经费管理暂行办法第七条规定的相关材料、第十五条的诚信承诺书以及其他需要提供的材料。4.申报书各项内容须如实填写，涉及金额的，单位均为万元；如果数字为“0”，填写“0”。各项目栏不得空缺，无此内容时填“无”；如某项指标值不详，填“”，否则视为形式审查不合格。5.提交的申报书及相关材料纸件一式两份（同时报电子件）。材料是复印件的，需加盖公章。企业名称通讯地址邮 编法定代表人统一社会信用代码证联系人联系电话手 机电子邮箱投保专利专利号及专利名称投保险种专利号及专利名称投保险种专利号及专利名称投保险种专利号及专利名称投保险种保费支出 万元保险金额 万元保险期间年 月 日至 年 月 日保险公司名称保险公司地址电子邮箱联系人姓名联系电话提供相关材料清单序号材料名称12345申报单位意见法定代表人签字： （单位盖章）：年 月 日所在市（含定州、辛集市）和雄安新区市场监管（知识产权）部门审核意见负责人签字： （单位盖章）：年 月 日省市场监督管理局（省知识产权局）审批意见负责人签字： （单位盖章）：年 月 日- 3 -