2017年IDSA临床实践指南 医疗相关性脑室炎和脑膜炎 宣武医院神经外科徐跃峤 主要内容 十位感染 流行病 神经内外科专家13类内容83条建议涵盖诊断 预防 治疗 1发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征 A脑脊液分流与引流术B神经外科术后或头部创伤C鞘内输注泵治疗 概述 感染发生率 SarmeyN etal Evidence basedinterventionstoreduceshuntinfections ChildsNervSyst 2015 31 541 549 KimJH etal Factorscontributingtoventriculostomyinfection WordNeurosurgery 2012 77 1 135 140 GozalYM etal Ventriculostomy AssociatedInfection ANewStandardizedReportingDefinitionandInstitutionalExperience 2014 NeurocriticalCare 21 147 151 VAI发生率 大数据 BMCInfectiousDiseases 2015Ameta analysisofventriculostomy associatedcerebralspinalfluidinfections RamananM LipmanJ ShorrA ShankarA 35个观察性研究 2000年以前5个 2000年以后30个 752VAI 66 706导管日 2000年 18 3 1000导管日 10 5 1000导管日 1VAI 88catheterday 11 4 1000d 相关危险因素 脑室出血IVH蛛网膜下腔出血SAH开放性凹陷性骨折颅底骨折伴脑脊液漏开颅手术脑室灌洗全身性感染脑室长时程置管 10d以上感染率增加 脑脊液取样频率 JHKim etal FactorscontributingtoventriculostomyinfectionWordNeurosurgery 2012 77 1 135 140 1发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征 脑脊液分流与引流术 1 新发头痛 恶心 嗜睡和 或精神状态的改变表明脑脊液分流术后感染 强 中 2 皮下分流管出现红斑和压痛提示脑脊液分流感染 强 中 3 缺乏另外明确感染源时 发热可以提示脑脊液分流感染 弱 低 4 在缺乏另外明确病因的情况下 脑室腹腔分流术后患者出现腹膜炎或腹部压痛的症状和体征提示CSF分流感染 强 中 5 在缺乏另外明确病因的情况下 脑室胸腔分流术后患者出现胸膜炎的症状和体征提示CSF分流感染 强 中 1发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征 脑脊液分流与引流术 6 在缺乏另外明确菌血症源的情况下 脑室心房分流术后患者证实有菌血症是CSF分流感染的证据 强 中 7 脑室心房分流术后患者证实有肾小球性肾炎提示CSF分流感染 弱 低 8 脑室外部引流术后患者新发或精神状态呈恶化改变提示感染 弱 低 9 脑室外部引流术后患者新出现的发热和CSF白细胞计数升高可提示感染 弱 低 1发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征 B神经外科术后或头部创伤10 近期有创伤或神经外科手术时 新发头痛 发热 脑膜刺激征 癫痫发作和 或精神状态恶化表明出现了脑室炎或脑膜炎 强 中 11 近期有头部创伤或神经外科手术时 出现缺乏另外明确感染源的发热 提示中枢神经系统 CNS 感染 弱 低 1发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征 C鞘内输注泵治疗12 鞘内输注泵治疗的患者 新发发热和手术部位出现渗液表明伤口感染 弱 低 2脑脊液检查 常规生化 细胞计数 葡萄糖和蛋白质13 脑脊液细胞计数 葡萄糖和 或蛋白质结果异常可能并不是可靠的医疗相关性脑室炎和脑膜炎存在的指征 弱 中 14 正常的脑脊液细胞计数 葡萄糖和蛋白质结果不能可靠地排除医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的感染存在 弱 中 15 脑脊液涂片革兰氏染色阴性不能排除感染存在 特别是先前接受了抗菌治疗的患者 强 中 2脑脊液检查 培养 16 脑脊液培养是确诊医疗相关性脑室炎和脑膜炎最重要的检验 强 高 17 疑似脑脊液分流或引流术后感染的患者如果最初的脑脊液培养阴性 则推荐培养至少持续10天以便发现诸如痤疮丙酸杆菌等微生物 强 高 18 如果患者因疑似感染而撤除脑脊液分流或引流管时 推荐对分流管部件进行培养 强 中 19 如果因感染以外的原因撤除CSF分流或引流管时 不推荐对分流或引流管部件进行培养 强 中 2脑脊液检查 培养 20 推荐疑似脑室分流术后感染的患者进行血培养 强 高 21 可以考虑予脑室胸或腹腔分流术后的患者进行血培养 弱 低 22脑脊液细胞异常增多和或糖减低 或细胞计数增加 以及出现可疑的脑室炎或脑膜炎临床症状的患者 单次或多次脑脊液培养阳性 提示CSF引流术后感染 强 高 23 抗菌治疗前应采集患者的脑脊液和血培养标本 使用抗菌治疗后的脑脊液培养结果阴性 不能排除医疗相关性脑室炎和脑膜炎 强 中 2脑脊液检查 神经外科手术或头部创伤 24 脑脊液细胞异常增多且培养阳性 并有感染症状时表明医疗相关性脑室炎或脑膜炎的诊断 强 高 25 脑脊液糖减低和脑脊液蛋白升高提示医疗相关性脑室炎或脑膜炎的诊断 弱 低 26 脑脊液正常且无发热的患者单次培养或多次培养中的一次有一种微生物生长 通常被认为是培养基污染 如凝固酶阴性的葡萄球菌 不表明医疗相关性脑室炎或脑膜炎 强 低 2脑脊液检查 神经外科手术或头部创伤 27 没有感染症状或脑脊液细胞增多症患者的单个脑脊液标本有多种微生物生长可能是污染 弱 低 28 CSF培养出金黄色葡萄球菌或需氧革兰氏阴性杆菌表明感染 强 中 29 CSF培养出真菌病原体表明感染 强 中 3脑脊液特殊检查 30 脑脊液乳酸和或脑脊液降钙素原升高可有助于诊断医疗相关性细菌性脑室炎和脑膜炎 弱 中 31 血清降钙素原的升高可助于区分手术或颅内出血引起的脑脊液异常与细菌感染引起的脑脊液异常 弱 低 32 CSF的核酸扩增试验 例如聚合酶链反应 PCR 可以增加识别病原体的能力并减少确诊耗时 弱 低 33 CSF的 D葡聚糖 G 及半乳甘露聚糖 GM 试验有助于诊断真菌性脑室炎和脑膜炎 强 中 重视早期诊断 1 三联征 发热头痛颈项强直 2 其他症状单侧瞳孔散大眼肌麻痹Cushing症 3 早期检验 细菌涂片降钙素原CRP 重视细菌涂片 当心假 阳性 4疑似患者的影像学检查 34 推荐对疑似医疗相关性脑室炎和脑膜炎的患者进行神经影像学检查 强 中 35 推荐使用磁共振钆增强和弥散加权成像检查医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的异常表现 强 中 36 腹腔分流术后感染和出现腹部症状 如疼痛或压痛 的患者 推荐进行腹部超声或CT检查以检查分流终点的脑脊液腔 loculations 强 中 66岁 女性金黄色葡萄球菌脑室积脓AT1脓液轻度强化BFLAIR脑室周围异常信号 两侧脑室不同高度的脓液平面CDWI 脓液显示高信号DADC与脑脊液相比 脓液为低信号 EVD置管感染的诊断标准 标准化诊断的困难是 微生物可以定植在导管上 或者存在于污染的脑脊液中 但是未导致VRI 此外 感染不是脑脊液炎症反应的唯一原因 血肿和神经外科手术均可以导致炎性脑室炎 感染性脑室炎和化学性脑室炎的脑脊液参数之间具有重叠 最后没有明确的参考 金标准 用于诊断VRI 没有标准 VRI的进一步研究就会产生不一样的标准 生物膜的形成过程 生物被膜内残存的细 真 菌不断外逸 形成新的感染灶 感染持续存在 导致感染被彻底治愈机会减少 临床治疗失败 1 FoxEP NobileCJ Transcription 2012Nov Dec 3 6 315 222 StoodleyP SauerK etal AnnuRevMicrobiol 2002 56 187 209 Epub2002Jan30 2014 NeurocriticalCare 21 147 151Ventriculostomy AssociatedInfection ANewStandardizedReportingDefinitionandInstitutionalExperience VAI 一个有EVD的病人出现了阳性细菌培养结果 加上以下的一项或一项以上 1 发热 38 6 101 5OF 2 脑脊液葡萄糖 50mg dl 或者 50 的血糖 美国简化版诊断标准 美国CDC HHSN诊断标准 2015 脑脊液中培养微生物阳性至少以下症状中2项阳性 排除其他病因 年龄 1y T 38 头痛 脑膜炎体征 颅神经症状 年龄38 或 36 呼吸暂停 心动过缓 激惹 至少以下一项阳性 脑脊液WBC升高 蛋白升高 糖下降脑脊液细菌涂片阳性来自血液 脑脊液或尿液非培养性实验室检查阳性 较少应用 相关病原体IgM升高或者4倍以上IgG升高 SAH患者如何判断 德国诊断标准 CDC CriteriaforthediagnosisofnoninfectiousandinfectiouscomplicationsafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhageinDISCHARGE 1 神经外科医院感染诊断标准卫生部标准 2001 一 细菌性脑膜炎 脑室炎临床诊断符合下述三条之一即可诊断 1 发热 颅高压症状 头痛 呕吐 婴儿前囟张力高 意识障碍 之一 脑膜刺激征 颈抵抗 布 克氏征阳性 角弓反张 之一 脑脊液 CSF 炎性改变 2 发热 颅高压症状 脑膜刺激症 及脑脊液白细胞轻至中度升高 或经抗菌药物治疗后症状体征消失 脑脊液恢复正常 3 在应用抗生素过程中 出现发热 不典型颅高压症状体征 脑脊液白细胞轻度增多 并具有下列情况之一 脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准 或IgG呈4倍升高 或脑脊液涂片找到细菌 有颅脑侵袭性操作 如颅脑手术 颅内穿刺 颅内植入物 史 或颅脑外伤或腰椎穿刺史 脑膜附近有感染灶 如头皮切口感染 颅骨骨髓炎等 或有脑脊液漏者 新生儿血培养阳性 病原学诊断临床诊断基础上 符合下述三条之一即可诊断 1 脑脊液中培养出病原菌 2 脑脊液病原微生物免疫学检测阳性 3 脑脊液涂片找到病原菌 说明 1 一岁以内婴儿有发热 38 或低体温 36 出现意识障碍 呼吸暂停或抽搐 如无其它原因可解释 应疑有脑膜炎并及时进行相关检查 2 老年人反应性低 可仅有嗜睡 意识活动减退 定向困难表现 应及时进行相关检查 3 细菌性脑膜炎与创伤性脑膜炎 脑瘤脑膜反应的区别要点是脑脊液糖量的降低 C 反应蛋白增高等 神经外科重症管理专家共识 2013版 本指南建议的诊断标准 EVD相关感染 增加培养阳性率方法 1抗菌药物使用前留取标本2增加标本量 1 4ml 3使用血培养瓶和儿童血培养瓶4反复送标本培养5增加培养项目 如真菌 6部分病例需要延长培养时间 5疑似患者的经验性抗菌治疗 37 推荐万古霉素联合抗假单胞菌的 内酰胺类药物 如头孢吡肟 头孢他啶或美罗培南 作为医疗相关性脑室炎和脑膜炎的经验性治疗 经验 内酰胺药物的选择应根据当地的体外药敏试验数据 强 低 38 在严重医疗相关性脑室炎和脑膜炎的成人患者中 接受万古霉素间歇弹丸式给药时 药物谷浓度应维持在15 20 g mL 强 低 5疑似患者的经验性抗菌治疗 39 对 内酰胺类抗菌药物过敏和有美罗培南禁忌症的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者 推荐使用氨曲南或环丙沙星以覆盖革兰氏阴性菌 强 低 40 对于合并其他部位高度耐药的病原体定植或感染的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者 推荐调整经验方案以治疗这种病原体 强 低 5疑似患者的经验性抗菌治疗 41 治疗甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染 推荐使用萘夫西林或苯唑西林 强 中 如果患者无法接受 内酰胺类药物 则可以予脱敏处置或以万古霉素替代 弱 中 42 治疗耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染 推荐万古霉素