解析 输液治疗护理实践指南与实施细则 输液治疗护理实践指南与实施细则 中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写 2009年10月出版主编 静脉治疗委员会王建荣主任委员 副主编 蔡虻 呼滨静脉治疗委员会于1999年12月在北京成立 先后组织翻译了美国静脉输液护理学会 INS 编写出版的 输液治疗护理实践标准 2002版和2006版 编写内部学习资料 静脉输液指南 输液治疗护理实践指南与实施细则 四大部分内容 输液治疗护理绪论输液治疗护理实践指南输液治疗操作实施细则附录 输液治疗护理实践指南与实施细则 指南编写格式 背景 证据 推荐意见 参考文献指南的推荐意见参照牛津推荐意见分级标准进行分级 即最高推荐意见 A 应至少包括一项随机对照研究 最低推荐意见 D 则是以专家意见为基础 包括无研究证据的共识性意见 实施细则编写格式 定义 适用范围 实施或护理要点 患者教育或教育培训 并发症预防及处理 护理文件记录 评价 第一部分输液治疗护理绪论 宗旨 输液治疗护理是临床最常用的治疗护理手段之一 为了确保输液治疗护理的质量 提高输液治疗的安全性 我们的宗旨是以人为本 培训输液治疗护士的专业理论 法律治疗 以及专业技术 沟通 科研 咨询 患者教育 临床管理 质量控制和预算等能力 规范实践标准 加强职业防护 提高输液治疗护理的安全性 为患者提供安全有效的输液治疗 原则 偱证护理原则 以当前最佳证据为依据 在多学科专家及大 中型医院护理人员的合作下达成共识 输液治疗护理绪论 P1 3 输液治疗护理绪论 输液治疗的工作内容评估治疗方案评估患者情况选择穿刺部位选择穿刺工具正确准备穿刺部位正确应用输液工具静脉通路的护理 维持及管理 P1 输液治疗护理绪论 执行输液治疗护理人员的资质标准和权限资质标准依据 护士条例 获得护士资格的注册护士可从事基本输液治疗护理工作执行PICC穿刺者 应为在临床工作5年以上的主管护师 同应经过PICC相关知识的培训并取得培训合格证书 专业静脉治疗护士应拥有输液治疗护理中必须具备的专业知识和技能 输液治疗护理绪论 权限根据医嘱按照输液治疗护理技术操作规范进行输液治疗护理对患者进行教育运用护理程序正确使用输液治疗仪器设备正确 及时 准确记录有关的护理文件监控治疗反应控制感染进行质量控制参与有关决策过程遵守所在地区医疗单位的规章制度开展护理科研咨询顾问 注 静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺 静脉穿刺工具的合理选择 配置 疗程 静脉状况 医院输液 家庭护理 输液工具 输液工具选择的评估原则 STEP1 STEP4 STEP3 STEP2 10 GSPPN 4weeks 10 GSTPN 10days 4weeks 2 4weeks 2weeks 1Year 10days 600mOsm L刺激药物化疗药物 400 600mOsm L 400mOsm L 治疗方案 算渗透压值 查药物手册 若多组药物参考最大值 1 2 3 2 6 4 2 7 3 7 2 5 2 2 2 4 1 2weeks 2 4weeks 1 2 6 3 3 4 4 6 6 3 6 4 2 2 4 6 7 4 3 6 2 3 2 4 2 3 4 6 3 6 4 3 6 1 4 7 2 4 7 2 3 6 7 4 5 3 6 4 5 3 6 3 6 4 2 4 3 6 IVC 留置针 CCVA PICC 外周植入Port 植入式Port 中等长度Midline 确定疗程 若不确定估计最长疗程 评估静脉 前臂 肘正中 上臂 穿刺史或目前部位 综合病人目前或潜在的输液状况 根据以上排列顺序选择危险性小 经济有效的输液工具 根据右侧 评估准则 确定输液工具 只用于头静脉 隧道式Tunneled 临床评估 1 穿刺危险性评估锁骨下 颈内CCVATunneled Port P Port PICC Midline IV2 穿刺感染危险性评估多腔导管 单腔导管CCVA Tunneled PICC Midline Port IV3 免疫力 皮肤完整 穿刺点 输液工具 病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔 家庭病房 病人条件 人员配置 支持等 费用 导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症 可能 导致的费用 第二部分输液治疗护理实践指南 输液治疗的感染控制和护理安全输液穿刺工具的种类及应用输液治疗的维护和管理输液辅助工具的种类及应用其他输液治疗的护理 1 输液治疗的感染控制和护理安全 证据导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因 尤其是较长时间的留置导管 研究表明 导管留置时间超过一周后 由于输液接口导管的相关感染占51 接受过专业培训的静脉治疗小组人员对降低导管相关性感染 相关并发症有显著作用 国内的研究证实 医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达20 30 推荐意见输液治疗时必须严格执行无菌技术操作规程 执行标准预防措施 A 使用手套不能代替洗手 A 为减少针刺伤的发生 选用防针刺伤的穿刺器具 C 消毒剂自然风干后再行穿刺 B P4 5 2 输液穿刺工具的种类及应用头皮钢针 证据目前 在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本 使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率 从而导致化学性和机械性静脉炎的增加 推荐头皮钢针可用于患者单次采取血标本 C 避免使用下肢血管进行穿刺 A 根据治疗的目的 时间 潜在并发症和操作者个人的经验 谨慎选用头皮钢针给予短期 4h 的静脉输液治疗 B P16 17 2 输液穿刺工具的种类及应用外周静脉导管 证据一项随机对照研究表明 使用聚氨酯 vialon 万珑 材料制成的外周静脉导管引发的炎症的危险度似乎和特氟纶制成的导管相同 但万珑制成的导管使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小 研究显示 外周短导管置入时间 72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加推荐导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管 A 导管材质应为不透X射线 A 选择工具和输液设备最好为螺口连接 B 成人外周短导管保留时间72 96小时 A 建议穿刺工具需具有放针刺伤的保护装置 B 建议穿刺工具最好为密闭设计 以防止血液暴露 B P17 19 2 输液穿刺工具的种类及应用经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 证据虽然PICC的费用较高 但因能减少反复穿刺次数带来的痛苦 患者的满意度较高 因而有较好的成本 效应比与尖端剪口的PICC相比 侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义推荐PICC置管及置管后护理应由经专门培训 具有资质的护士进行 A 导管尖端置于上腔静脉的下1 3到右心房的连接处 A 成人使用生理盐水 24h容量不超过30ml 新生儿和小儿不应使用含防腐剂成分的生理盐水 B PICC置管后应常规接受胸片检查 确定导管尖端位置 并排除气胸 A P21 24 2 输液穿刺工具的种类及应用中心静脉导管 证据锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少中心静脉导管的固定方法主要为缝合中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1 3到右心房的连接处推荐中心静脉置管应由经专门培训的医生完成 置管后护理应由具有资质的医务人员进行 A 根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管 B 中心静脉置管时可首选锁骨下静脉 C P26 28 3 输液治疗的维护和管理 证据穿刺点透明辅料部需要经常更换 对成人和青少年来说每周更换1次辅料附加装置包括三通 延长管 肝素帽 无针接头及过滤器等 所有附加装置应为螺旋口设计 可防止使用过程中连接处断开推荐应使用无菌纱布或无菌透明 半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上 A 对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量 即摩擦力 这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除 A 输全血或成分血时 输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次 或每4h更换1次 如怀疑被污染或系统完整性受损时 应立即更换 C P37 39 3 输液治疗的维护和管理冲管 封管 证据使用肝素盐水冲洗导管 可致血小板减少 发生率为0 5 所以选择冲管 封管液应根据导管的类型 患者的过敏史 输液液体的不同进行推荐对血管内导管应按有关规定定期冲管 以促进和保持血管通路的通畅 防止不相容药物和液体的混合 A 护士应具备有关药物和 或 溶液不相容性的知识 A 冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍 C P44 3 输液治疗的维护和管理相关并发症 证据从静脉导管采血会增加导管相关性感染和导管堵塞 静脉炎是静脉的炎症 主要有机械性 化学性 感染性以及血栓性静脉炎 化学性静脉炎常常由于高浓度 刺激性强的药物输入速度过快 超过血管的应激能力或长时间滴入血管 持续刺激血管导致内皮细胞破坏所致 导管材料的性质是影响输液致血栓性静脉炎发生和严重程度最重要的因素 使用万珑导管引起的血栓性静脉炎发生率低于特氟纶导管 推荐静脉治疗护士专业化有利于提高穿刺成功率 降低导管相关性并发症的发生率 A 尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管 以减少导管对血管内壁的刺激 A 向患者宣教保护留置针的方法 B P47 51 4 输液辅助工具的种类及应用 推荐应在规定的时间内取下臂板 并对患者的末梢循环状态进行评估 C 不要为了控制感染而常规使用过滤器 A 输液或输血时 需根据输入药物的不同选择合适的过滤器 A 为防止患者间的微生物交叉感染 止血带应一人一带 A 扎止血带的时间不宜过长 以防止出现局部血液循环障碍 扎止血带40 120s进行静脉穿刺为最佳的穿刺时间 C 鉴于我国医院内药物使用的实际情况 建议在II级生物安全柜内进行有潜在危害的药物配置 至少是细胞毒性药物 致敏性抗生素 免疫制剂等药物的配置 A 药师应当对配制的最终产品进行检验 A P54 59 5 其他输液治疗的护理 推荐护士必须要掌握如何减少外渗的发生 减少患者疼痛及不舒适的相关知识 A 避免使用外周静脉输注化疗药 A 含有脂质的输液 如三合一溶液 应在24h内输完 B 使用真空采血管 A 不能在输液的同侧手臂采血 B P64 第三部分输液治疗操作实践细则 输液治疗的感染控制和护理安全细则输液穿刺工具的种类及应用细则输液治疗期间的日常维护与管理细则输液辅助工具应用实施细则其他输液治疗的护理细则 2 输液穿刺工具的种类及应用细则留置针 P92 定义 留置针作为头皮钢针的换代产品 与1958年应用于临床 作为一项新的护理技术被广泛采用 其操作简单 使用方便 对血管刺激小 可减少液体外渗 减少静脉穿刺次数 并且使静脉输液更加方便 减轻了护士的工作量 既能保证静脉用药 又能提高护士的工作效率 外周留置针分类 开放式 导管 针座 密闭式 导管 延长管 直型Y型肝素帽 普通型 BDInsyte Angicocath 药壶型 BDVeflonTM 防针刺伤型 BD在中国没有销售此类产品 普通型 BD競玛TM 防针刺伤型 BD赢玛TM BD飞玛TM 2 输液穿刺工具的种类及应用细则留置针 适用范围 输液时间长 输液量较多的患者老人 儿童 躁动不安的患者输全血或血液制品的患者需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者禁用范围 输入发疱剂及刺激性药物 胃肠外营养液 pH值高于5低于9的液体或药物 以及渗透压大于600mOsm L的液体时禁用 P93 2 输液穿刺工具的种类及应用细则留置针 评价 置管前对患者进行评估严格遵守无菌技术操作原则准备物品齐全操作程序符合要求置管后进行患者教育按规定进行文件记录正确选择注射器冲 封管正确使用封管液和封管技术有预防并发症措施 P94 2 输液穿刺工具的种类及应用细则PICC 定义 经上肢的贵要静脉 头静脉 肘正中静脉 下肢的隐静脉 新生儿 等外周静脉穿刺置管 导管尖端位于上腔静脉下1 3处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管 P95 2 输液穿刺工具的种类及应用细则PICC 适用范围 有缺乏血管通道倾向的患者需长期静脉输液 反复输血或血制品的患者输注刺激性药物 如化疗等输注高渗性或粘稠性液体 如胃肠外营养液 脂肪乳等其他 如家庭病床患者等禁用范围 缺乏外周静脉通道穿