儿童腺病毒肺炎诊疗规范 概述 人腺病毒 Human adenovirus HAdV 肺炎 以下 简称腺病毒肺炎 是儿童社区获得性肺炎中较为严 重的类型之一 多发于 6 个月至 5 岁儿童 部分患 儿临床表现重 肺外并发症多 重症病例易遗留慢 性气道和肺疾病 是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致 残的重要原因之一 需要高度关注 一 病原学 HAdV 属于哺乳动物腺病毒属 为无包膜的双链 DNA 病毒 1953 年由 Rowe 等首次发现 目前已发现至少 90 个基因型 分为 A G 共 7 个亚属 不同型别 HAdV 的组织嗜性 致病 力 流行地区等特性不同 HAdV 感染可引起多种疾病 包括肺炎 支气管炎 膀胱 炎 眼结膜炎 胃肠道疾病及脑炎等 与呼吸道感染相关的 HAdV 主要有 B 亚属 HAdV 3 7 11 14 16 21 50 55 型 C 亚属 HAdV 1 2 5 6 57 型 和 E 亚属 HAdV 4 型 腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎的 4 10 重症肺炎以 3 型及 7 型多见 HAdV 7B 型是 2019 年我国南 方发病地区主要流行株 二 流行病学 人腺病毒感染潜伏期一般为 2 21 天 平均为 3 8 天 潜伏期末至发病 急性期传染性最强 传染源 有症状的感染者和无症状的隐性感染者均为传染源 传播途径包括 1 飞沫传播 是呼吸道感染腺病毒的主要传播方式 2 接触传播 手接触被腺病毒污染的物体或表面后 未经洗手而触摸 口 鼻或眼睛 3 粪口传播 接触腺病毒感染者的粪便 易感人群 腺病毒肺炎最常发生于 6 个月至 5 岁 尤其是 2 岁以下儿 童 患慢性基础疾病和免疫功能受损者 如器官移植 HIV 感染 原发 性免疫缺陷等 更易发生重症 三 发病机制 目前发病机制尚未完全阐明 认为与腺病毒本身以及诱发机 体的炎症反应有关 其引起的肺部和全身炎症反应较其他病 毒更重 可发展为多脏器功能衰竭 腺病毒和炎性介质可引起支气管和细支气管黏膜水肿 充血 坏死脱落 坏死物阻塞管腔 同时引起黏液分泌增加 阻 塞管腔 支气管和细支气管周围以及管壁 肺泡壁 肺泡间 隔和肺泡腔内有中性粒细胞 淋巴细胞等炎性细胞浸润 严重者可破坏弹力纤维 软骨和平滑肌 使气道失去正常结 构 是遗留支气管扩张的原因 炎症细胞浸润于管壁 管周以及肺泡等 四 临床表现和实验室检查 一 临床表现 症状 起病急 常在起病之初即出现 39 以上的高热 咳嗽 可伴有喘息 体征 体格检查肺部细湿啰音多于 3 天后出现 可伴 有哮鸣音 重症患儿一般情况差 面色苍白或发灰 精神萎靡或者烦躁 容易激惹 呼吸增快或困难 口 唇发绀 鼻翼扇动 三凹征明显 心率增快 可有 心音低钝 肝脏肿大 意识障碍和肌张力增高 四 临床表现和实验室检查 一 临床表现 轻症 一般在 7 11 天体温恢复正常 其他症状也随之消 失 重症 患儿高热可持续 2 4 周 以稽留热多见 也有不 规则热型 一些患儿最高体温超过 40 呼吸困难多 始于病后 3 5天 伴全身中毒症状 精神萎靡或者烦躁 易激惹 甚至抽搐 部分患儿有腹泻 呕吐 甚至出 现严重腹胀 少数患儿有结膜充血 扁桃体有分泌物 四 临床表现和实验室检查 二 并发症 1 呼吸衰竭 表现为气促 鼻翼扇动 三凹征 喘憋及口唇发绀 血氧饱和度 SpO2 90 PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 2 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 以顽固性低氧血症为特征 缺氧 症状用鼻导管或面罩吸氧等常规氧疗方法无法缓解 影像学为双肺 弥漫性渗出 肺部有细湿啰音 血气分析早期多为不同程度的低氧 血症和呼吸性碱中毒 随着病情加重 PaO2 FiO24进行性下降 由于 ARDS 晚期无效腔通气增加 出现 CO2潴留 表现为呼吸性酸 中毒 3 纵隔气肿或皮下积气 易发生于黏液栓形成塑型以及坏死物阻塞 气道的患儿或合并哮喘的患儿 呼吸困难加重或存在顽固性低氧血 症者应考虑 四 临床表现和实验室检查 二 并发症 4 胃肠功能障碍 可出现腹泻 呕吐 严重时出现中毒性肠 麻痹和胃肠衰竭 可并发消化道出血 出血量一般不大 5 中毒性脑病或脑炎 表现为一般情况差 精神萎靡 或嗜 睡 易激惹 有时烦躁与萎靡相交替 重者出现惊厥及昏 迷 6 脓毒症 腺病毒可引起病毒性脓毒症 除引起肺部严重感 染和损伤外 还可引起肺外器官损伤和功能障碍 当循环 神经 血液 消化等肺外系统功能障碍时需考虑合并脓毒症 的可能 病死率可显著增加 四 临床表现和实验室检查 二 并发症 7 噬血细胞性淋巴组织细胞增多症 HLH 又称噬血 细胞综合征 患儿多于高热 7 10 天后出现外周血二系 或三系细胞减少 可伴有脾肿大 血清铁蛋白升高 500 g L 骨髓 脾或淋巴结活检可见噬血细胞现象 NK 细胞活性降低或缺乏 高甘油三酯 TG 血症 TG 3 0nmol L 和 或低纤维蛋白原血症 纤维蛋白原 1 5g L 及血浆可溶性 CD25 可溶性 IL 2 受体 2400U ml 等 8 条诊断标准中的任意 5 条 但需注意 与骨髓抑制及肝功能损伤等所致表现相鉴别 四 临床表现和实验室检查 三 实验室检查 1 血液常规和生化检查 1 血常规 白细胞 中性粒细胞 可正常 升高或下降 2 C 反应蛋白 CRP 可正常或升高 HAdV 3 型感染儿童 的血清 CRP 水平较其他型更高 一般病例起病初3 4天内无明显升高 以后重症可升高 与多强炎 症 混合感染有关 需鉴别 3 降钙素原 PCT 重症患儿 PCT 可 0 5mg ml 4 其他 HAdV 7 型易出现贫血 血小板减少和肝肾功能受 损 合并心肌损伤者肌酸磷酸激酶同工酶 肌钙蛋白或肌红蛋白 升高 危重患儿更明显 四 临床表现和实验室检查 三 实验室检查 一般轻型腺病毒肺炎的炎症反应不突出 白细胞计 数正常或降低 以淋巴细胞分类为主 CRP 正常 而重症腺病毒肺炎的炎症反应强烈 在病程中常见 白细胞计数升高并以中性粒细胞为主 CRP 和 PCT 升高 但起病初期 3 天内 一般白细胞计数和CRP 正常 而 PCT 可升高 四 临床表现和实验室检查 三 实验室检查 2 病原学检查 1 病毒分离和血清学鉴定 传统的病毒分离和血清分 型方法虽是诊断腺病毒的金标准 但不适于临床早期诊 断 2 抗原检测 针对腺病毒衣壳六邻体抗原进行检测 多采用免疫荧光方法 标本为鼻咽抽吸物 鼻咽拭子 痰液及肺泡灌洗液 发病 3 5 天内检出率最高 重症病 例 2 3 周仍可阳性 四 临床表现和实验室检查 三 实验室检查 3 聚合酶链反应 PCR检测 比传统的病毒培养和 病毒抗原检测敏感性更高 标本为鼻咽拭子或痰液 支气管肺泡灌洗液等 实时定量 PCR 可对病毒进行定 量分析 帮助预测病情严重程度 4 其他方法 宏基因测序在诊断腺病毒感染以及分 型方面具有优势 但价格昂贵 结果需要专业人员判 定 不推荐常规开展 该方法主要用于特殊人群如合 并基础疾病 免疫缺陷病 其他方法检测阴性或病情 危重以及混合感染需尽早明确病原的患儿 结果判断 必须结合临床 四 临床表现和实验室检查 四 影像学表现 1 胸部 X 线表现 早期两肺纹理增多 毛糙 双肺 中内带明显 于病程 3 7 天出现片状影 以小片状 融合多见 进一步进展可表现为大片病变 肺门致 密增宽 多为双侧或以肺实变侧较重 部分患儿合 并胸腔积液 气胸 纵膈气肿和皮下气肿 少数心 影轻度增大 四 临床表现和实验室检查 四 影像学表现 2 胸部 CT 表现 由于胸部 CT 分辨率高 对病变的发现 性 质 部位 大小等识别方面明显优于普通 X 线摄片 为诊断 病情评估及判断预后的主要手段 当胸部 X 线改变与呼吸困难 等表现不平行时 应当及时行 CT 检查 以肺气肿和多肺叶受累的肺实变为主要特征 急性期肺实变多 以双肺团簇状影为主 向心性分布 实变密度较高 多数实变 影中可见支气管充气征 增强后强化较均匀 部分患儿以肺不张为主 也有一些患儿主要表现为大 小气道 细支气管 的炎症 包括充气不均匀 磨玻璃影 马赛克 征 小叶中心性结节 树芽征 支气管壁增厚 支气管扩张 支气管分支增多等 可合并气胸 纵膈气肿和皮下气肿 四 临床表现和实验室检查 四 影像学表现 肺实变肺实变 肺实变 四 临床表现和实验室检查 四 影像学表现 四 临床表现和实验室检查 四 影像学表现 五 诊断 根据流行病学史 临床和影像学表现以及腺病毒病 原学进行诊断 强调在病原学诊断之前根据临床表现对本病进行早 期识别 并及时进行病原学检查 采取隔离措施以 及恰当的经验性治疗 若当地有腺病毒感染病例 高热持续 3 天以上 面 色苍白 精神反应差 肺部有啰音 心率增快 应 当高度警惕本病的可能 尽早行病原学检查 以早期诊断 五 诊断 一 重症病例的早期识别 根据临床特征 影像学表现以及实验室检查 早期识别或预测重症病 例 1 临床特征 合并基础疾病包括慢性心肺疾病 移植后或免疫功能 低下 营养不良 神经发育障碍和肌肉病变等患儿 早产儿及小于 3 个月以下婴幼儿 高热 3 5 天以上 伴有精神萎靡 面色发灰 肝脏 明显肿大 低氧血症 持续喘息 双肺密集湿性啰音和哮鸣音 2 影像学表现 肺部阴影进展迅速 双肺多灶实变 双肺以细支气管 炎为主 伴或不伴肺不张 有大叶肺不张或气肿 3 实验室检查 白细胞明显升高或降低 血小板下降 中度以下贫血 CRP 和 PCT 明显升高 白蛋白降低 铁蛋白和乳酸脱氢酶明显升 高 五 诊断 二 塑型支气管炎的识别 塑型支气管炎是引起呼吸衰竭 气胸 纵隔和皮下 气肿的主要原因 可危及生命 表现为呼吸困难 喘息 鼻扇和三凹征 患侧呼吸音减低 可有哮鸣 音 危重者出现沉默胸 影像学表现为肺不张或气 肿 伴黏液栓征 支气管镜检查可见支气管树样塑 型 五 诊断 三 闭塞性支气管炎 细支气管炎的预测 持续喘息 尤其存在个人或家族过敏史 以双肺细支气管炎为主 伴或不伴大气道炎症和肺 不张 机械通气治疗 存在混合感染 支气管镜下可见黏液栓阻塞管腔 闭塞性支气管炎 细支气管炎 六 鉴别诊断 一 细菌性肺炎 喘息少见 影像学多合并胸膜 积液和脓胸 一般病初 3 天内外周血白细胞和中性 粒细胞明显升高 血 胸水和痰液细菌培养可阳 性 二 肺炎支原体肺炎 年龄多在 3 岁以上 一般 无面色差 精神萎靡和肝肿大表现 多无双肺啰音 病初 PCT 常不升高 七 治疗 治疗原则和要点 1 一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范 2019 年版 2 轻度病人多呈自限性 避免过度治疗 如使用广谱抗生 素 糖皮质激素 进行支气管镜检查等 3 重症患儿需掌握广谱抗生素 糖皮质激素 支气管镜检 查 机械通气等的应用指征和时机 体外膜肺 ECMO 和 血液净化的治疗更需严格把控 4 治疗过程中应当密切评估病情变化 多学科团队协作及时 调整治疗方案 5 重症患儿治疗关键 保持气道通畅 适当氧疗 抑制过度 炎症反应 保护脏器功能 及时治疗嗜血细胞综合征 6 严格执行隔离措施和院感防控措施 避免交叉感染 七 治疗 一 评估病情 治疗过程中 应当及时识别重症病例和易发生闭塞 性细支气管炎病例 必须密切动态观察病情变化 对出现并发症的重症腺病毒肺炎患儿 应当加强监 护措施 监测各重要脏器功能变化 如意识状况 肺部通气氧合变化 肝肾 胃肠功能和循环状态 注意出入量平衡 七 治疗 二 隔离 对于腺病毒肺炎患儿 应当进行早期隔离 避免交 叉感染 七 治疗 三 脏器功能支持 如出现循环功能障碍 制定合理的液体复苏和循环支持方案 合并急诊肾损伤者应当及时行持续血液净化 注意液体管理 避免容量不足和液体过负荷 早期肠内营养支持 注意脑功能监测 有颅高压和惊厥患儿 需及时对症处理 七 治疗 四 抗病毒治疗 目前的抗病毒药物如利巴韦林 阿昔洛韦 更昔洛韦对腺病 毒疗效不确切 不推荐使用 西多福韦 Cidofovir CDV 通过抑制病毒的 DNA 聚合酶 使病毒 DNA失去稳定性 抑制病毒的复制 针对免疫低