下载可编辑中医院 年度综合目标管理责任制指标项目及指标分值考评标准及方法考评记录得分总分1000一医疗业务工作 350（一）业务工作数量-15-1.开放床位200张2.年门诊量8万人次3.年住院床日4.58万床日555查阅医院业务年报表,每递减1%扣0.5分（二）业务工作质量335 1、诊断质量 -30-（1）手术前后诊断符合率90%5随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣0.5分（2）入院三日确认率90%5随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣0.5分（3）入出院诊断符合率90%5随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣0.5分（4）中医疾病诊断准确率90%5随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣0.5分（5）入院证候诊断准确率90% 5随机抽查出院病历20份,符合率每降低1%扣0.5分（6）中医辨证论治优良率90%5 随机查出院病历20份,符合率每降低1%扣0.5分（7）性病的诊断、报告率达100%0每发现1例遗漏未报的从总分中扣1分2、治疗质量-35-（1）治愈好转率90%6查医院业务年统计报表,每递减1%扣0.6分（2）病房危重病抢救成功率80%5 查病房危重病抢救记录及内、外科病历各10份 ，成功率80%不得分（3）无菌手术切口甲级愈合率97%5查阅无菌手术病历20份愈合率,每降低1%扣0.5分（4）平均住院日18天7查医院业务年统计报表,每增加1天,扣3.5分（5）病房中医治疗率70%6随机抽查出院病历20份,治疗率每降低1%扣0.6分（6）一般病种中医治疗率70%6随机抽查出院病历20份,治疗率每降低1%扣0.6分3、护理质量-60-（1）护理技术操作合格率90%4查考核试卷及登记本,现场抽查5人,合格率每降低1%扣0.4分（2）基础护理合格率85%4抽查10名重病人,基础护理合格率每降低1%,扣0.4分（3）特护、一级护理合格率85%6抽查特护(监护)及一级护理病人10名,合格率每降低1%,扣0.6分（4）四种表格书写合格率90%6抽查四种护理表格各5份,合格率每降低1%,扣0.6分（5）年褥疮发生数为06抽查5名重病人,发现一例褥疮发生者不得分（6）急救物品完好率100%6查急诊抢救器械8件,药品14类,完好率100%,不得分（7）常规器械消毒灭菌合格率100%12查消毒供应室、手术室、3个病区治疗室的消毒器械或有效期，发现一件过期不得分。查灭菌监测记录，无记录或达不到要求，不得分。（8）实施整体护理病房数20%12应有实施方案，查入院评估、计划、护理、质量评价、健康教育等资料，缺一项扣3分（9）中医护理病历合格率75%4抽查中医护理病历20份,合格率每降低1%,扣0.5分4、医技科室质量-30-（1）B超检查阳性率30%6查诊断报告20份,阳性率30%不得分（2）大型X光机(500MA以上)检查阳性率50%6抽查各类照影、胸片20张，每降低1%，扣0.6分（3）病理制片甲片率50%6抽查病理制片20片,甲片率每降低1%,扣0.6分（4）生化质控80分6参加省生化质控,每降低1分,扣0.6分（5）CT机检查阳性率506每降低1%,扣0.6分 5、管理质量-120-（1）住院病历甲级率85%12随机抽查出院病历20份,甲级率每降低1%扣1.2分,发现丙级病历扣12分（2）门诊病历书写合格率90%12查门诊病历20份,合格率每降低1%扣12分（3）门诊处方合格率95%12查门诊处方50张,合格率每降1%,扣6分（4）医疗责任事故发生数012发生一级医疗事故,本年度考核不合格，发生二级及以下医疗事故1例倒扣3分（5）成份血使用率80%,择期手术病例动员其亲属或自身贮血率在50%以上12查用血登记,使用率每降低1%倒扣6分, 亲属或自身贮血率每降低1%,倒扣0.6分（6）推行病人选择医生管理机制6查实施方案和现场考评,发现门诊“医生情况简介”、住院医生医疗组合、医疗专家组合及考评考检办法，每缺一项扣1.5分。未实行，不得分。（7）适龄工作人员无偿献血志愿书全部签订,当年献血不少于30人次（含紧急状态）10查献血记录及献血证,签订率90%以下不得分,献血率每降1%,扣1.5分（8）护理人员三基考核合格率为100%(合格标准为75分),全年不少于2次10查有关原始资料,合格率每降1%,扣1分，少1次扣10分（9）万元以上医疗仪器设备完好率95%6抽查医疗仪器设备10件,完好率1人,有控制方案、管理制度、监测记录、效果评价改进措施6查专职人员名单、培训证书。少1人扣3分,无证书扣1.2分。方案、制度、监测、评价、措施资料少1项扣3分（2）全员教育制度,院内年培训2次,而且其中业务科室为单位，每年至少培训2次，严格执行无菌操作,有合理使用抗生素管理办法9查制度、培训记录，培训少1次扣3分。抽查5人发现违反技术操作规程1人扣3分，抽查病案5份，滥用抗生素一处扣3分（3）消毒供应室达到卫生部“医院消毒供应室验收标准”6无验收达标合格证不得分;有合格证,发现一处不合格扣3分（4）消毒物品、物体表面、手、空气、现场采样检验达到卫生部规定的要求6查卫生监督部门的消毒合格证，无证不得分；查院每季度监测记录,少1次扣3分,一处不达标扣3分（5）有污水处理装置和焚烧炉并达规范要求6缺一项扣3分,查监督部门监测报告,无扣3分,一处不达标扣3分,专人负责见记录（6）门急诊、病房、治疗室、处置室、换药室、注射室、产房、母婴同室、婴儿室、手术室、检验科、口腔科、内窥镜室、洗衣房感染管理达到规范要求6随机抽查6个单位,发现1次不达标不得分（7）一次性使用医疗器具的感染管理达到规范要求，使用主管局推荐产品6抽查每一种产品,有“三证”，有记录，无不得分。执行统一购买，保管、发放、回收、毁形处理，每批有质量监测。不使用统一招标的产品发现质量问题倒扣6分。（8）消毒药械管理达到规范要求6选择适宜的消毒剂和处理方法，保证有效浓度，备监测记录，现场采样，不达标不得分（9）常规医疗、护理器械、物品，有严格的清洁、消毒无菌规定，并认真执行3抽查注射器、器械、空调机、湿化瓶、呼吸器囊，各种导管等，发现一处不合格，扣3分(10)院内感染率8%感染漏报率20%33抽查病案20份8%不得分,抽查未归档出院病案20份,漏报20%,不得分二、公共卫生工作501.健全公共卫生工作组织管理机构，职责清楚，人员分工明确，按有关要求完成各项公共卫生工作4查文件资料，未建立组织机构扣2分；职责不明确扣2分；未制定相关制度、工作流程扣1分；相关记录不完整扣1分；设备、物资配备不齐全扣1分2. 设立功能相对独立的呼吸道发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊5未设立一项扣2分；普通门诊发现呼吸道发热病人和肠道传染病人就诊扣2分；传染病专用门诊发现普通病人就诊扣1分3开展网络直报疫情，疫情报告率、及时率100%；就诊登记率85%6报告率、及时率和规范率未达标分别扣2分4对门诊、住院、检验登记以及网络直报的法定传染病内容进行定期检查5未指定专人定期检查扣2分；检查无记录扣2分；发现错误未及时纠正扣1分5. 乙型肝炎、菌痢等主要传染病诊断符合率90%4诊断符合率未达标扣2分6开展不明原因肺炎和死亡病例的监测与报告4未按要求开展相应的监测报告工作酌情扣分7肺结核门诊病例疫情报告率100%，肺结核病人转诊率98%，报告卡合格率100%，初治可疑症状者查痰率95%，治疗前痰涂片阳性检出率40%6肺结核门诊病例疫情报告率未达标扣2分；转诊率未达标扣2分；报告卡合格率未达标扣1分；查痰率未达标扣1分；痰涂片阳性检出率未达标扣1分815岁以下儿童急性弛缓性麻痹（AFP）报告率、及时率和标本采集率100%4报告率未达100%、及时率和标本采集率未达90%以上不得分9传染病病例的隔离率、病例出院符合出院标准为100%；传染病死亡病例规范化处理4传染病病例的隔离率、病例出院符合出院标准未达100%；传染病死亡病例未规范化处理不得分10.新生儿出生后24小时内乙肝疫苗首针接种率、卡介苗接种率均95%；接种及时率90%；接种资料完整，按时按规定上报相关报表；疫苗管理符合要求，领用台帐清楚、各种记录齐全；冷链设备运转正常5乙肝疫苗首针接种率、卡介苗接种率未达标扣1分；接种及时率未达标扣1分；接种资料不完整，未按规定上报相关报表扣1分；疫苗管理不符合要求，记录不齐全；冷链设备运转不正常扣1分11、组织学习卫生法律法规，完成“五五普法”任务3未制订学习计划扣1分；法律法规书籍未按要求订阅扣1分；未通过考试扣1分。三行政管理工作150（一）党的建设401.有切实可行的党建工作方案及总结8没有书面方案和总结的不得分。视方案的可操性及总结的实质成效酌情给分2.落实党风廉政建设责任制、责任分解制度8未落实责任分解不得分3.组织党员学理论、学党章会议4次以上4查会议记录及党员学习体会，缺1次扣1分4.党员领导干部上党课2次以上4少1次扣2分,查上党课的讲稿5.如期召开党员领导干部民主生活会4会前有报告及准备工作,会后有报告,有规范的会议记录.没有报告扣1分;未进行准备工作扣1分;无会议记录扣2分,记录不完整扣1分6.有健全的党的组织网络4查有关材料,酌情扣分7.按规定程序发展新党员或培养积极分子4查发展党员或培养积极分子的有关材料,没有发展新党员或培养积极分子扣4分;有发展新党员或培养积极分子,但手续不全或程序不对者扣2分8.有党员监督工作机制,没有发