BPH的临床进展性及治疗 主要内容 一 BPH临床进展性的概论 二 BPH临床进展性的表现 三 与BPH临床进展相关的危险因素 四 BPH临床进展对治疗的影响 五 前列腺增生症的治疗 良性前列腺增生 老年男性常见梗阻性疾病 表现为良性前列腺体积增大 排尿异常及尿动力学显示的下尿 路梗阻 组成 主要为平滑肌纤维和腺体组织增生 BPH临床进展性的提出与确认 良性前列腺增生 BPH 的临床进展性自2019年始有报道 2019年 2019年和2019年 分别有大量国外文献报道了BPH 的危险因素和临床进展性的问题 这也作为一种循证医学从理 论上支持了BPH的临床进展性 正式在整个泌尿外科学界确立BPH临床进展性的是PLESS研究 和MTOPS研究 中国BPH诊治指南中的BPH临床进展性 包含了下列三个内容 1 BPH被证实是一种进展性疾病 2 与BPH进展相关的高危因素分析 包括年龄 血清PSA 前 列腺体积 最大尿流率 残余尿量和症状评分 3 影响BPH进展的其他因素 如高血压和高血脂等 BPH临床进展性的表现 1 症状加重 评分的不断增加 IPSS评分越来越高 根据MTOPS研究 在17 出现临床进展 的患者中 有78 的患者都表现为下尿路症状的加重 即IPSS 评分的增加 22 的患者表现为各种尿路感染 合并了膀胱结 石或尿潴留等 2 最大尿流率的进行性下降 BPH患者前列腺增大 压迫尿道 导致患者排尿困难 如果患 者前列腺体积不断增加 最明显的表现即患者排尿等待时间延 长 每次排尿的尿线越来越细 具体的临床指标最大尿流率会 进行性下降 3 残余尿量的出现或增加 随着BPH进展 患者会出现残余尿量 或者在原残余尿量的基 础上有所增加 比如患者60岁时只有尿频和夜尿的症状 残余 尿量为零 到65岁时 尽管尿频和夜尿的症状稍微加重 但残 余尿量却达到100ml甚至200ml 这就说明患者的临床进展非 常明显 4 相关合并症的发生 急性尿潴留 AUR 是泌尿外科急诊较为常见的疾病 它被认 为是BPH进展最明显的证据 其发病率在不同地区表现为0 4 25 5 接受外科治疗 最终 BPH患者接受外科手术治疗是BPH临床进展性的最终表现形式 接受外科治疗的患者有时会复发 比如TURP的5年复发率约 10 三 与BPH临床进展相关的危险因素 临床工作中 不仅要对BPH患者及时进行诊断和治疗 同时还 要预测患者是否会在若干年后发生临床进展 也就是要去发现 一些相关的危险因素 1 年龄 美国Olmsted County研究发现 年龄越大的患者出现尿潴留 的几率越高 比如70岁年龄段的患者发生尿潴留的机会比40岁 年龄段的患者要高7 9倍 两者存在明显差异 而且前者需要外 科治疗的比例为10 9人 年 千人 而后者为0 3人 年 千人 2 血清PSA 泌尿外科医师普遍认为血清PSA是主要用于前列腺癌的筛查 但是BPH诊治指南指出 第一 血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一 第二 在临床诊治中要同时兼顾前列腺癌的筛查 3 前列腺体积 Olmsted County 和 PLESS研究证实 与30 ml以下前列腺体 积的男性相比 30 ml以上前列腺体积的男性出现中至重度下 尿路症状的危险性增加了3 5倍 尿流率低下的危险性增加了 2 5倍 发生急性尿潴留的危险性增加了3 4倍 前列腺体积 的增加和接受外科手术治疗的危险性相关 MTOPS研究也进一步证实前列腺体积 30ml的BPH患者发生 临床进展的可能性更大 4 其他参数 最大尿流率 残余尿量 IPSS评分 四 BPH临床进展对治疗的影响 1 如何判断BPH患者是否需要治疗 BPH的治疗方法有等待观察 药物治疗和外科治疗等 没有临 床进展的BPH患者并不意味着不需要临床干预 要根据患者的 临床评估结果判断其目前是否需要治疗 2 BPH的治疗原则 药物与外科 BPH的治疗目的 首先是要迅速缓解患者目前的症状 第二要提高患者的生活水平 第三要预防或者延缓BPH的临床进展 五 前列腺增生症的治疗 1 等待观察 适应证 症状较轻 前列腺体积较小者 轻度下尿路症状 评分 的患者 同时生活质量尚未受到明显影响的 患者可以采用观察等待 内容 患者教育 生活方式指导 合并用药指导 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程 等待观察 放任自流 2 药物治疗 中度以上症状 评分 考虑进行药物治疗 短期目标 缓解患者的下尿路症状 长期目标 缓解疾病的临床进展 预防合并症的发生 总体目标 在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活 质量 受体阻滞剂 5 还原酶抑制剂 受体阻滞剂 作用 松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌 改善排尿障碍的症状 起效较快 属于对证治疗 分类 选择性 1受体阻滞剂 例如 特拉唑嗪 2mg 日 选择性 1受体阻滞剂 例如 盐酸坦索罗辛0 2mg 日 不能缩小前列腺体积 也不能降低发生急性尿潴留及需要手术 的危险性 受体阻滞剂的副作用 头晕 头痛 无力 困倦 体位性低血压 易发生于老年及高血压患者 逆行射精 不仅要控制症状 更重要的是使体积缩小及预防远期并发症 5 还原酶抑制剂机理 针对疾病的进展性特点 治疗目的是阻断或逆转病程 睾酮 双氢睾酮 5 还原酶 缩小BPH患者前列腺体积 降低BPH患者的膀胱出口梗阻的静力性因素 缓解BPH患者的下尿路症状 改善排尿困难 预防远期并发症 联合用药 适用于前列腺体积增大 有下尿路症状的BPH患者及BPH临床 进展危险较大的患者 联合用药 基本用药 5 还原酶抑制剂 控制症状 各类 受体阻滞剂 停药策略 如果考虑停药 停 1受体阻滞剂较非那雄胺更明智 1滞剂连续使用1个月无明显症状改善则停用 到第9 12个月时停用 受体阻滞剂 症状不会恶化 是比较合 适的时间 既然效果已经达到 就没有必要无休止的使用 1阻滞剂 这 样可以减少服用两种药物的麻烦与费用 停用a 1阻滞剂而不是保列治 是基于已知保列治具有减少需要 手术 解除尿路梗阻的长期疗效 摘自Urology 58 2 2019 3 手术治疗 前列腺增生症的手术适应证 急性尿潴留 残余尿量大于60ml 双肾积水及肾功能受损 血尿 尿路感染 前列腺症候群 前列腺增生症手术禁忌证 严重器质性病变 如急性心肌梗塞 脑梗3月以内 肾功能 重度损害 肺功能不全等 凝血功能障碍 如血友病 血小板减少症等 泌尿系统急性感染期 尿道狭窄 挛缩膀胱 前列腺增生症手术分类 开放手术与微创手术 开放手术治疗始于1894年 Fuller 在纽约进行了首例耻骨上前 列腺摘除术 J cutan Genitourin 1895 1900年 Freyer在 Lancet杂志上详细描述了该手术 1912年 Freyer报道了 1000例患者的效果 1945年 Millin在lancet杂志上首次报道 了耻骨后前列腺摘除术 腔内治疗 微创治疗 经尿道前列腺电切 TURP 1932年 McCarthy 首先在直视下应用电切环进行了经尿道前 列腺电切手术 1970 s 光导纤维与柱镜导光系统为TURP的 广泛开展奠定了坚实的基础 TURP逐渐成为前列腺增生治疗 的金标准 1986年 美国卫生部门统计 BPH手术中 TURP占 96 当年共35万例TURP手术 TURP术在我们国家也已普遍 开展 技术已在一些县级医院做为常规 TURP的并发症 3885例 附睾炎 1 2 感染 2 3 阳痿 3 5 尿失禁 0 4 输血 6 5 TUR综合症 2 0 死亡 0 2 Mebust wk J urol 1989 141 243 术中及术后常见并发症 出血 手术当日 动脉出血 冲洗液鲜红 易形成血凝块 需手术重新止血 静脉出血 冲洗膀胱内血凝块 调整气囊大小及牵引力度 术后2 4周 因手术创面脱焦痂可继发出血 经尿道电切综合征 TURS 病因 一般情况下 TURP高压冲洗时 冲洗液吸收量一般为 每分钟10 30ml 平均吸收约600 2000ml 多者可达 6000ml 可引起冲洗液吸收量显著增加的因素 1 前列腺静脉从被切开 2 前列腺被膜穿孔 3 冲洗液压力过高 超过5 89Kpa 60cmH2O 4 手术时间长 超过90分钟 经尿道电切综合征 TURS 3 三角区损伤 输尿管口损伤 4 附睾炎 5 尿失禁 暂时性尿失禁 前列腺窝炎性水肿 刺激外括约肌关闭失灵 术 前存在不稳定性膀胱 增生腺体长期压迫 使外括约肌长期过度 伸长 电切尖部组织高频电流对外括约肌轻度损伤 气囊导尿管 位于前列腺窝内 牵引时压迫外括约肌 可通过功能锻炼恢复 永久性尿失禁 经过1年盆底肌肉收缩锻炼 尿失禁没有改善者可 以确诊 6 深静脉血栓与肺栓塞 7 尿道狭窄 8 性功能障碍 其他腔内治疗方式 双极等离子体前列腺切除术 经尿道前列腺切开术 激光治疗 通过组织气化或凝固性坏死后的迟发性组织脱落达 到解除梗阻的目的 疗效肯定的方式有经尿道钬激光前列腺剜 除术 经尿道前列腺激光气化术 经尿道前列腺激光凝固术等 其它治疗 前列腺支架 经尿道微波热疗 经尿道针刺消融术 等