危重病情判断与急救 序言 急诊科 危重病人多 死亡病人多 医疗纠纷多 迫使我们预测死亡的可能性 这样可以早重视 早抢救 早告知 减少死亡 避免纠纷 急诊科主要任务 1 评估病人的危重程度 2 急诊医疗服务的职责 3 把所有症状及疾病分为危 重 轻三级 体现出病情判断是急诊医学的特色 4 适当的处置 2019年AHA心肺复苏与心血管急救指南 提出2000 2019年高级心肺复苏五项新进展之一 院内急救小组 EmergencyMedicineTeam EMT 其宗旨是使CPR提前 在心脏未骤停前就开始抢救 避免骤停 本组织是由经过危重病培训的1名医生与1名护士24小时值班 随时呼叫 呼叫标准包括临床表现与生命参数计分 最早有澳大利亚提出的早期预警计分 EWS 后由英国提出修订EWS MEWS 最近澳大利亚又提出全面MEWS GMEWS 尽管在我国尚未建立EMT 但我们可以从计分表中理解生命参数的临床意义 粗略判断病情危重程度 比较SOCCER研究中的GMEWS异常生理变数与MEWS的分值 例如 用MEWS计算 某病人收缩压80mmHg 3分 呼吸35次 分 3分 体温39 2分 心率130次 分 3分 意识丧失 3分 共计12分 则死亡的几率很大 2000年12月澳大利亚在悉尼5所大医院为期2周共3046例 死亡27例 病人的研究 称为临床病情征象与急救 SOCCER 研究 设定26项早期征象 ES 与21项晚期征象 LS 结论 4项联合ES与死亡有很强相关性 心血管 呼吸 尿量下降 心血管 呼吸 意识下降 呼吸 尿量下降 心血管 呼吸 危重症状学评估与处置 一呼吸困难 本症要点极危指征呼吸不规则或浅慢 频率 40次 分或35 危重表现端坐呼吸 紫绀 大汗淋漓 呼吸时抬头耸肩 辅助呼吸肌参与呼吸 语不成句或说话不能 有奇脉 颈静脉怒张 极危疾病严重气道阻塞 张力性气胸 濒死性哮喘 严重肺水肿 重要检查胸片 超声心动图 CT扫描 呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量 在炎症反应过程中 与炎症介质及细胞因子的反应最强 我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件 体温 38 呼吸 22次 分 脉搏 90次 分 WBC 1 2 109 对3组病人进行观察 1 轻症组 上感 肠炎 30例 2 危重症组 呼衰 心衰 均抢救成功 30例 3 死亡组30例 其中符合4项标准的6例全部在死亡组 呼吸异常31例为最高 最危急的呼吸困难是喉阻塞 张力性气胸 濒死性哮喘及肺水肿 其中以喉头梗阻为最甚 一 喉阻塞病因 急性会厌炎 喉炎 喉头水肿 过敏 误咽 肿瘤 表现 一度安静时无 活动时有呼吸困难二度安静时有呼吸困难 有吸气期喉鸣 但不影响进食与睡眠 三度吸气期呼吸困难明显 喉鸣声响 有三凹征 有烦躁 不能进食四度极度呼吸困难 极度坐卧不安 出汗 紫绀 三凹征减弱处理 1 2度药物治疗3度气管切开4度气管切开 必要时环甲膜穿刺 二 张力性气胸靠临床诊断 穿刺减压 三 端坐呼吸的诊断与处理 常见于急性左心衰 哮喘 气胸 最常见是心肺疾病约占90 在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸 胸腔积液等 因为处理原则不同 而张力性气胸可在短时间内死亡 气胸是突发性 张力性气胸呈进行性加重 应每隔15 30分钟监护病人 数呼吸次数 气胸的主要体征是患侧呼吸音减低 如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音 即可诊断 而张力性气胸是浊鼓音 如鼓腮后的叩击音 有时不宜送放射科及B超室做特殊检查 应立即做胸腔穿刺排气 原因不明的呼吸困难应想到肺梗塞 心包疾病及神经肌肉疾病 一 肺栓塞本病的临床表现是非特异性的 可似肺炎 COPD 肺心病 心力衰竭及急性冠脉综合症 而这些疾病又可同时合并肺栓塞 所以肺栓塞的诊断有相当大的困难 但注意如下几点有助诊断 1在高凝状态下 出现呼吸道症状 如呼吸困难 胸膜痛 咳嗽 咯血等 2由于本病可致肺动脉高压 右心负荷增大 故心电图 超声心动图可提示诊断 胸片亦可提供线索 3低氧血症 胸片正常 排除支气管痉挛与心内短路 高度怀疑肺栓塞 4关于D 二聚体 500ug L可排除肺栓塞5有下肢深静脉血栓体征者 更有助诊断 二 心包疾病心包疾病亦常很隐蔽 胸片烧瓶样心脏自然是很突出的表现 怀疑心包疾患的线索有 颈静脉怒张 奇脉 心电图示低电压 普遍ST段抬高 超声心动图是最敏感的确诊检查 三 神经肌肉疾患这是要警惕的一种疾病 由于肌无力 呼吸表浅 呼吸困难不明显 仅感到气憋或氧饱和度下降 一定要询问与检查其他肌无力症状与体征 常见病因有格林巴利综合症 周期性麻痹 重症肌无力等 在有机磷中毒抢救过程中 一旦诉气憋应立即给予简易呼吸器通气 二意识障碍 意识包括觉醒与意识内容两方面 觉醒下降指嗜睡 昏睡及昏迷 意识内容障碍包括意识模糊和谵妄状态 任何病人出现意识障碍 包括觉醒低下 昏迷 或意识模糊提示病情危重 三急性腹痛 本征要点包括腹腔 盆腔 胸腔 脊柱疾患 上腹痛包括胸腔疾病 老年人腹痛则为高危问题 妊娠是特殊人群 腹膜刺激征是诊断腹痛的核心 即刻致命问题是主动脉瘤 宫外孕 脾破裂 心肌梗死 坏死性胰腺炎 化脓性胆管炎 对诊断不明的腹痛 推荐及早使用麻醉止痛剂 老年病人腹痛属高危1因感觉迟钝 腹痛 压痛不如年轻人敏感 2急性腹膜炎可无腹膜刺激征 不发热 白细胞不增高3易发生生命体征异常 死亡率随年龄递增4易发生主动脉 肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠憩室5基础病多 如呼吸 心血管及神经系统疾患6诊断胃肠炎应采取排除法 四胸痛 基本概念 实际上是胸部难受 憋闷感 范围涉及颈部 肩臂及下颌等部位 致命性疾病 心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 食管穿孔非致命性征象 随呼吸 转动躯干 吞咽加重 主要病史1胸骨后痛 急性冠脉综合症 主动脉夹层 肺栓塞及心包炎 此外 最常见是食管疾患 痉挛 食管炎 2胸膜性胸痛 最常见肺炎 胸膜炎 肺栓塞 其次纵隔疾患与食道破裂3伴随腹部与背部胸痛 腹腔内疾病 下壁心肌梗死 主动脉夹层4肌肉骨骼痛 有压痛 Tietze s综合症 骨折 但胸腔疾患亦可有浅表压痛 主动脉夹层疼痛特点 突然痛 前后痛 转移痛 起病时最痛 撕裂痛 打杜冷丁仍痛 最常见是急性冠脉综合症 五晕厥 定义 晕厥是突然的 短暂的 可逆性意识丧失致命性晕厥 宫外孕 肺栓塞 主动脉夹层 蛛网膜下腔出血 心肌梗死高危组 1年龄 45岁 特别是 60岁 2有室颤病史 3有心力衰竭病史 4心电图异常低危组 1年龄 45岁 2非劳力时晕厥 3无猝死家族史 4排除致命性晕厥均为良性迷走神经性晕厥 但如果是在劳力时发生 或有猝死家族史者属高危病人 对晕厥的理解 是心血管危重症状 不是神经系统症状 诊断途径1年龄45岁者 见上高危组标准 2先兆有先兆为迷走神经性 心源性晕厥常无先兆 有亦仅3秒钟3心脏病史4晕厥时情景 咳嗽 大小便 吞咽等5体位 立位常为迷走性 卧位或坐位是心源性或神经源性 老年人体位性晕厥很常见 应予注意 6药物血管扩张药 降压药等7既往晕厥史如1年内晕厥5次以上 则不可能是心律失常性的8家族史如有猝死家族史 高度怀疑心肌病 六抽搐 抽搐是一个危重症状 从抽搐的病因可看出只有少数几种病因是不危急的如低钙血症 癔病等 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒 三环类抗抑郁药 吩噻嗪 异烟肼 氨茶碱 利多卡因 苯丙胺 可卡因 苯环已哌啶 氯化芳香族碳氢化合物抗生素 喹诺酮 内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类灭鼠药 敌鼠强 有机氟类杀虫剂 有机磷 有机氯 拟除虫菊酯类 症状学是临床工作的基础 任何一位病人均以症状来就诊 而其病因层出不穷 需要我们结合病人不断学习 急诊症状学 就是首先排除致命性病因 以便及时抢救与转诊 上述列举几个症状 仅是重点体会 不是全面论述 供同道参考 谢谢