第十节 支气管哮喘 病历病历1 1 病人 男 病人 男 1818岁 岁 2h2h前游园时突前游园时突 然张口喘息 大汗淋漓 入院后查然张口喘息 大汗淋漓 入院后查T36 5 T36 5 P130P130次次 分 分 R32R32次次 分 分 Bp110 70mmHgBp110 70mmHg 神志清醒 仅能说单字 端坐位 口唇发神志清醒 仅能说单字 端坐位 口唇发 绀 双肺叩诊过清音 呼气明显延长 双绀 双肺叩诊过清音 呼气明显延长 双 肺野闻及广泛哮鸣音 有奇脉 病人自幼肺野闻及广泛哮鸣音 有奇脉 病人自幼 常于春季发生阵发性呼吸困难 其母患有常于春季发生阵发性呼吸困难 其母患有 支气管哮喘 初步诊断 支气管哮喘 重支气管哮喘 初步诊断 支气管哮喘 重 度发作 度发作 概述 支气管哮喘支气管哮喘 branchial branchial asthmaasthma 简称哮喘 简称哮喘 是以嗜酸性粒细胞 肥大细胞反应为主的是以嗜酸性粒细胞 肥大细胞反应为主的 气道变应性炎症和气道高反应为特征的疾气道变应性炎症和气道高反应为特征的疾 病 病 典型的临床表现典型的临床表现是反复发作的伴有哮是反复发作的伴有哮 鸣音的鸣音的呼气性呼气性呼吸困难 呼吸困难 WHOWHO与各国专家共同制定了与各国专家共同制定了 哮喘防治的全哮喘防治的全 球创议球创议 简称 简称GINAGINA 是指导全世界哮 是指导全世界哮 喘病防治工作的重要指南 喘病防治工作的重要指南 我国有近我国有近20002000万哮喘病人 半数患者在万哮喘病人 半数患者在1212 岁以岁以前发病前发病 一 病因与发病机制 一 一 病因病因 1 1 遗传因素 遗传因素 2 2 激发因素 激发因素 1 1 吸入物如尘螨 花粉 吸入物如尘螨 花粉 硫酸 二氧化硫等 硫酸 二氧化硫等 2 2 感染 感染 尤其是病尤其是病 毒感染 毒感染 3 3 食物 食物 如对虾 蟹 蛋 牛如对虾 蟹 蛋 牛 奶过敏等 奶过敏等 4 4 气候改变 气候改变 5 5 精神 精神 心理因素心理因素 6 6 运动 运动 7 7 药物如普萘 药物如普萘 洛尔 青霉素可诱发本病 洛尔 青霉素可诱发本病 8 8 环境因素 环境因素 9 9 职业 职业 1010 月经 妊娠 月经 妊娠 二 哮喘的发病机制 免疫反应炎细胞激活 遗传易感个体 遗传易感个体神经调节失衡 释放各种炎性介质 小气道平滑肌痉挛 气道高反应 BHR 数小时至数十小时 立刻 哮 喘 气道变应性炎症 AAI 气道高反应表现为小气道对各种气道高反应表现为小气道对各种 刺激因子出现过强或过早的收缩反应刺激因子出现过强或过早的收缩反应 肥大细胞肥大细胞是参与哮喘速发反应的主是参与哮喘速发反应的主 要细胞 要细胞 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞则是气道变应则是气道变应 性炎症的主要作用细胞 性炎症的主要作用细胞 T T淋巴细胞淋巴细胞起起 重要调节作用 重要调节作用 二 临床表现 1 1 症状症状 1 1 先兆症状先兆症状 如干咳 打喷嚏 流眼泪 如干咳 打喷嚏 流眼泪 流鼻涕 胸闷等 流鼻涕 胸闷等 2 2 典型的症状典型的症状 为 为呼气性呼气性呼吸困难 喘呼吸困难 喘 鸣 有时伴有咳嗽 常在夜间或清鸣 有时伴有咳嗽 常在夜间或清晨晨发发作作 3 3 接触过敏原 病毒感染或情绪波动等 接触过敏原 病毒感染或情绪波动等 可诱发或加重 症状可自行缓解或经治疗可诱发或加重 症状可自行缓解或经治疗 后缓解 缓解期可无任何症状及体征 但后缓解 缓解期可无任何症状及体征 但 常反复发作 常反复发作 2 体征 1 1 中 重度患者发作时端坐位 可有颈 中 重度患者发作时端坐位 可有颈 静脉怒张 发绀 大汗淋漓 辅助呼吸肌静脉怒张 发绀 大汗淋漓 辅助呼吸肌 显著突出 胸廓饱满 显著突出 胸廓饱满 2 2 脉搏加快和奇脉 脉搏加快和奇脉 3 3 胸部叩诊呈过清音 胸部叩诊呈过清音 4 4 听诊双肺可闻及呼气性哮鸣音 气道 听诊双肺可闻及呼气性哮鸣音 气道 严重阻塞时呼吸音 哮鸣音可减弱或消失严重阻塞时呼吸音 哮鸣音可减弱或消失 若伴有感染 则可闻及湿罗音 若伴有感染 则可闻及湿罗音 3 病情严重程度分级 临床特点临床特点轻轻 度度 中度中度重度重度危重危重 气短气短 步行时步行时 稍动稍动休息时休息时 体位体位 可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位 讲话方式讲话方式 成句成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话 精神状态精神状态 较安静较安静稍烦躁稍烦躁焦虑焦虑嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 出汗出汗 无无有有大汗淋漓大汗淋漓 呼吸频率呼吸频率 30 30次次 分分 辅助肌活动辅助肌活动 无无有有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 哮鸣音哮鸣音 呼气末呼气末教响亮教响亮响亮响亮减低或无减低或无 脉率 次脉率 次 分 分 100120 120脉搏节律改变脉搏节律改变 奇脉奇脉 无无有有常有常有无无 用用 2 2 激动剂后激动剂后PEFPEF占预计值占预计值 70 70 50 70 50 70 50 80mmHg 80mmHg60 80mmHg60 80mmHg 60mmHg 60mmHg PaCOPaCO 2 2 40mmHg 45mmHg45mmHg SaOSaO 2 2 吸空气 吸空气 95 95 91 91 95 95 90 90 哮喘持续状态 严重的哮喘发作持续严重的哮喘发作持续2424小时小时以上 经一般以上 经一般 支气管舒张剂治疗不能缓解者 称为重症支气管舒张剂治疗不能缓解者 称为重症 哮喘或称为哮喘或称为哮喘持续状态哮喘持续状态 常见诱因常见诱因为 为 呼吸道感染未控制 呼吸道感染未控制 过过 敏原未清除 敏原未清除 严重脱水 痰液粘稠 形严重脱水 痰液粘稠 形 成痰栓 阻塞细支气管 导致肺不张 成痰栓 阻塞细支气管 导致肺不张 治疗不当或突然停用糖皮质激素 治疗不当或突然停用糖皮质激素 精神精神 过度紧张 过度紧张 严重缺氧 酸中毒 电解质严重缺氧 酸中毒 电解质 紊乱 紊乱 出现并发症 如气胸 肺功能不出现并发症 如气胸 肺功能不 全 心功能障碍 全 心功能障碍 4 并发症 1 1 慢性支气管炎 慢性支气管炎 2 2 阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿 是最常见的并发症是最常见的并发症 3 3 肺源性心脏病 肺源性心脏病 4 4 自发性气胸 自发性气胸 5 5 肺不张 肺不张 6 6 肺纤维化 肺纤维化 三 实验室及特殊检查 1 1 血常规检查血常规检查 E E增高 增高 WBC WBC N N均增高 均增高 感染时 感染时 2 2 胸部胸部X X线检查线检查 3 3 血气分析血气分析 能判断病人是否存在呼吸衰能判断病人是否存在呼吸衰 竭及其竭及其严严重程度重程度 为为重症哮喘的首要重症哮喘的首要检查检查 项项目 目 表现为呼吸性酸中毒或代谢性酸中表现为呼吸性酸中毒或代谢性酸中 毒 毒 4 4 肺功能测定肺功能测定 最常用的肺通气功能指标是最常用的肺通气功能指标是FEVFEV 1 1 和和PEFPEF PEFPEF 可通过袖珍式峰流速仪 见下图 测得 可通过袖珍式峰流速仪 见下图 测得 价格低廉 便于携带 更适合在临床病人价格低廉 便于携带 更适合在临床病人 中推广应用 通过中推广应用 通过FEVFEV 1 1 和和PEFPEF测定值及测定值及PEFPEF昼昼 夜波动率有助于对哮喘病情严重度分级夜波动率有助于对哮喘病情严重度分级 袖珍式峰流速仪 5 5 过敏原检测 过敏原检测 1 1 体内试验 有皮肤试验和激发试验 体内试验 有皮肤试验和激发试验 前者简便易行前者简便易行 后者费时 费力 后者费时 费力 2 2 体外试验 体外试验 比体内试验安全 包括放比体内试验安全 包括放 射性变应原吸附试验 射性变应原吸附试验 RASTRAST 酶联免疫 酶联免疫 吸附试验 吸附试验 ELISAELISA 嗜碱细胞组胺释放试 嗜碱细胞组胺释放试 验 验 HRSTHRST 和肥大细胞脱颗粒试验等 和肥大细胞脱颗粒试验等 但但 比较繁琐 费时 比较繁琐 费时 四 诊断要点 1 反复发作的喘息 呼气性呼吸困难 2 双肺可闻及哮鸣音 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其他疾病所引起的上述症状 5 临床表现不典型者应通过实验室检查证实 符合1 4条或4 5条者可以诊断为支气管哮喘 明确诊断 本病需与心源性哮喘鉴别本病需与心源性哮喘鉴别 后者常有后者常有 高血压 冠心病等心血管病史 多在夜间高血压 冠心病等心血管病史 多在夜间 平卧位时 突然发生呼吸困难 被迫采取平卧位时 突然发生呼吸困难 被迫采取 端坐位 重者咳出粉红色泡沫痰 两肺有端坐位 重者咳出粉红色泡沫痰 两肺有 哮鸣音 湿罗音 坐起后症状可缓解 胸哮鸣音 湿罗音 坐起后症状可缓解 胸 部部X X线检查有心脏扩大 肺淤血征可资鉴别线检查有心脏扩大 肺淤血征可资鉴别 若一时难以鉴别 可先用氨茶碱缓解若一时难以鉴别 可先用氨茶碱缓解 症状 然后再进一步检查 症状 然后再进一步检查 诊断未明确前诊断未明确前 忌用吗啡和肾上腺素 忌用吗啡和肾上腺素 以免发生危险 以免发生危险 五 治疗要点 本病的治疗目的本病的治疗目的 是控制症状 减少发作 是控制症状 减少发作 提高生活质量 而不是根治 提高生活质量 而不是根治 WH0WH0与各国专家共同制定的与各国专家共同制定的 哮喘防治的全哮喘防治的全 球创议球创议 中提出中提出防治哮喘的六部分综合方防治哮喘的六部分综合方 案案为 为 一 教育 一 教育 大部分哮喘病人是在家自行用药 让哮喘大部分哮喘病人是在家自行用药 让哮喘 病人和家属们正确地认识哮喘 采取正确病人和家属们正确地认识哮喘 采取正确 地防 治措施是十分重要的 地防 治措施是十分重要的 二 肺功能测定 二 肺功能测定 三 环境控制 三 环境控制 避免接触环境中的致喘原避免接触环境中的致喘原 四四 慢性哮喘的分级治疗 慢性哮喘的分级治疗 1 1 常用平喘药物 常用平喘药物 1 1 肾上腺素受体激动剂 简称肾上腺素受体激动剂 简称 2 2 受体受体 激动剂 是缓解哮喘的激动剂 是缓解哮喘的首选药物首选药物 代表药 代表药 是沙丁胺醇是沙丁胺醇 2 2 茶碱类 代表药氨茶碱 每天总量不 茶碱类 代表药氨茶碱 每天总量不 得超过得超过1 21 2 1 5g 1 5g 3 3 抗胆碱能药物 抗胆碱能药物 4 4 糖皮质激素 简称激素 是对气道 糖皮质激素 简称激素 是对气道 过敏反应炎症最有效的抗炎药 与过敏反应炎症最有效的抗炎药 与 2 2 受体受体 兴奋剂联合应用能有效控制哮喘的发作 兴奋剂联合应用能有效控制哮喘的发作 5 5 其他 其他 2 2 平喘药分类 平喘药分类 1 1 解痉平喘药 适用于急性发作时治疗 解痉平喘药 适用于急性发作时治疗 2 2 抗炎治喘药物 抗炎治喘药物 能抑制气道 能抑制气道过过敏反敏反 应应性炎症 需要性炎症 需要长长期期预预防性防性应应用 用 五 哮喘急性发作的治疗五 哮喘急性发作的治疗 1 1 祛除诱因 祛除诱因 2 2 吸氧 吸氧 3 3 2 2 受体激动剂受体激动剂 4 4 氨茶碱 氨茶碱 5 5 抗胆碱药 抗胆碱药 6 6 糖皮质激素 糖皮质激素 7 7 哮喘持续状态的抢救 哮喘持续状态的抢救 除上述哮喘急性除上述哮喘急性 发作的治疗措施外 还应进行下列治疗 发作的治疗措施外 还应进行下列治疗 1 1 补液 一般为 补液 一般为25002500 3000ml d3000ml d 2 2 纠正酸中毒 可用 纠正酸中毒 可用5 5 碳酸氢钠静脉 碳酸氢钠静脉 滴注或缓慢静脉注射 滴注或缓慢静脉注射 3 3 抗生素 选用广谱抗生素静脉滴注 抗生素 选用广谱抗生素静脉滴注 4 4 纠正电解质紊乱 纠正电解质紊乱 5 5 并发症的处理 重度哮喘发作病人哮并发症的处理 重度哮喘发作病人哮 鸣音突然降低或消失 但发绀和呼吸困难鸣音突然降低或消失 但发绀和呼吸困难 更为严重 神志改变时 应及时查明原因更